我國常用20個(gè)護(hù)理診斷(文件)
【正文】 9. 與精神障礙有關(guān)。護(hù)理措施：1. 向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用傳呼系統(tǒng)。5. 協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。9. 給病人加床檔、防止墜床。13. 觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。2. 與無力活動(dòng)有關(guān)。6. 與癱瘓有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：1. 病人能說出廢用后果。護(hù)理措施：1. 評估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。5. 經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況?？谇徽衬じ淖兌x：指個(gè)體口腔粘膜組織已發(fā)生破損。2. 與禁食有關(guān)。6. 與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。3. 口腔粘膜組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。）3. 粘膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)定義：個(gè)體存在引起口腔粘膜組織受損的危險(xiǎn)。護(hù)理措施：1. 向病人及家屬講解引起口腔粘膜組織改變的危險(xiǎn)因素。依據(jù)：1. 自訴疲乏或軟弱無力。2. 與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。6. 與身體虛弱有關(guān)。2. 合理安排活動(dòng)計(jì)劃。⑶活動(dòng)后3分鐘測脈搏。語言溝通障礙定義：個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的語言交流。4. 不會(huì)使用、不理解通用的語言。4. 與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。護(hù)理措施：1. 評估語言溝通障礙的程度。依據(jù)：1. 情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏信心，有無助感，不能放松，失去控制等。相關(guān)因素：1. 與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。5. 與已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人（離婚有關(guān)）。注：輕度的焦慮能成功地幫助人適應(yīng)生活，中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。護(hù)理措施：1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度做出評價(jià)。5. 對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。10. 幫助病人總結(jié)以往對付挫折經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對方式。2. 有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。2. 與檢查（手術(shù)）有關(guān)。6. 與死亡威脅有關(guān)。護(hù)理措施：1. 對病人的恐懼表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。5. 家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?. 對患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。12. 與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：：切口裂開 切口感染 肺不張 失血術(shù)后休克舉例說明：一、 潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：1. 采取監(jiān)測措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。5. 必要時(shí)給予氧氣吸入。2. 絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。5. 維持靜脈通道通暢。三、 潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征護(hù)理措施：1. 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。5. 在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食6. 保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。10. 根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松馳的活動(dòng)，如聽音樂，看電視，讀書報(bào)等。4. 監(jiān)測血鉀、血藥濃度。8. 囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。3. 與分泌物排出不暢有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：1. 病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。3. 嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。7. 加強(qiáng)靜脈通道及各種形式引流管的護(hù)理。 整理分享 。9. 按醫(yī)囑使用抗菌素。5. 限制探視人數(shù)。護(hù)理措施：1. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。5. 與留置尿管有關(guān)。相關(guān)因素：1. 與皮膚破損有關(guān)。6. 了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重?fù)p傷、低鉀低鎂、缺氧（這些情況下機(jī)體對洋地黃耐受性降低，易中毒）。2. 應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當(dāng)HR60次/分，禁止給藥。8. 注意有無陰道出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。3. 觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。7. 給予患者舒適體位。⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。7. 監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。3. 準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。潛在并發(fā)癥（Potential Complication簡稱P、C）概念：是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。7. 根據(jù)病人興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可增加舒適和松馳的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松馳術(shù)、瑜珈術(shù)等。3. 充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。2. 病人能正確采用對待恐懼有關(guān)知識和方法。4. 與和陌生人相處有關(guān)，如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。4. 軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高，呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈劂、胃腸活動(dòng)減退、厭食等?？謶侄x：是病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。7. 限制
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