【正文】 開關(guān)柜型號 開關(guān)柜數(shù)量（臺） 制造廠家 生產(chǎn)日期 安全措施 是否實(shí)行配電所創(chuàng)優(yōu)評定等級 安全規(guī)章制度是否齊全并落實(shí) 設(shè)備技術(shù)檔案是否完整準(zhǔn)確 設(shè)備運(yùn)行性能是否良好 技術(shù)圖紙是否齊全準(zhǔn)確 設(shè)備的檢修和試驗(yàn)是否按期進(jìn)行 工作記錄是否完整準(zhǔn)確 “五防措施”是否良好 繼保、自動(dòng)裝置、信號系統(tǒng)是否靈敏可靠 “三票制度”是否良好執(zhí)行 安全用具是否齊全配套完好 房屋設(shè)施是否完好 避 雷裝置是否完整可靠 消防設(shè)施是否齊全可靠 管理職責(zé)是否明確齊全 電工是否培訓(xùn)考核持證上崗 備 注 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 渡口數(shù)據(jù)表 渡口名稱 地 址 渡口類別 渡運(yùn)形式 渡船總數(shù) 航道寬度（ m） 日均渡運(yùn)車輛 日均渡運(yùn)人數(shù) 經(jīng)營性 質(zhì) 主管部門 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 批準(zhǔn)設(shè)立部門 批準(zhǔn)文號 是否實(shí)行“五定”制度 是否配備牽引設(shè)施 是否配備消防設(shè)施 是否設(shè)立《渡口守則》牌 備 注 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 渡船數(shù)據(jù)表 渡口名稱： 渡船名稱 型 號 用 途 載重噸位（ t） 額定乘客定額 船員人數(shù) 船長姓名 電 話 手 機(jī) 載重水線 抗風(fēng)等級 渡船材質(zhì) 經(jīng)營性質(zhì) 船舶檢驗(yàn)證編號 發(fā)證部門 渡船證編號 發(fā)證部門 航行簽證簿編號 發(fā)證部門 年檢日期 年檢結(jié)果 是否設(shè)置兩弦安全欄 是否設(shè)置防滑沖裝置 是否配備消防設(shè)施 是否配備救生設(shè)備 檢驗(yàn)檢修記錄 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期 ： 聯(lián)系電話： 鐵路道口數(shù)據(jù)表 道口名稱 類 別 設(shè)計(jì)單位 施工單位 等 級 投用日期 看守方式 股道數(shù) 鋪面寬度（ m） 鋪面長度（ m） 設(shè)計(jì)是否滿足現(xiàn)行規(guī)范并簡要說明 施工是否符合要求并簡要說明 改擴(kuò)建情況 事故隱患 道口安全設(shè)施 項(xiàng)目 設(shè)施種類 設(shè)施數(shù)量 狀況 備注 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 游樂場及游樂設(shè)施數(shù)據(jù)表 基本情況 游樂場名稱 地 址 游藝機(jī)、設(shè)施總數(shù)量 沿軌道和地面運(yùn)行類數(shù)量 旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)類數(shù)量 水上運(yùn)動(dòng)類量 距地面 2 米以上、承載 3 人以上、速度大于 50km/h 以上（數(shù)量） 審核 主管部門 工商局 公安局 質(zhì)監(jiān)局 管理制度 安全責(zé)任制度 單機(jī)定期檢查維修記錄存檔制度 安全檢查制度 各項(xiàng)游藝機(jī)及設(shè)施操作規(guī)程 安全培訓(xùn)制度 游藝機(jī)及設(shè)施懸掛游客安全須知 運(yùn)行管理人員守則 緊急救護(hù)措施 游藝機(jī)及大型游樂設(shè)施 設(shè)備類別 產(chǎn)品名稱 規(guī)格型號 生產(chǎn)許可 證編號 制造廠家 承載人數(shù) 運(yùn)行 速度（ m/s） 距地面高度（ m） 安裝單位 安裝時(shí)間 檢驗(yàn)部門 定期檢驗(yàn) 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 電梯數(shù)據(jù)表 類型 型號 主要用途 企業(yè)設(shè)備編號 層數(shù) 站數(shù) 門數(shù) 使用頻率 額定載重量 (kg) 額定載客（人） 額定速度（ m/s） 制造單位 安全認(rèn)可證書編號 出廠編號 出廠日期 安裝單位 安全認(rèn)可證書編號 安裝完工日期 安裝驗(yàn)收情況 檢驗(yàn)單位 注冊編號 首次投用日期 安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號 發(fā)證日期 維保單位 設(shè)備管理部門 設(shè)備負(fù)責(zé)人 使用地點(diǎn) 定期檢驗(yàn)情況 設(shè)備改造情況 備注 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 自動(dòng)扶梯數(shù)據(jù)表 類型 型號 主要用途 企業(yè)設(shè)備編號 傾斜角度（度） 運(yùn)行速度（ m/s） 提升高度（ m） 理論輸送能力（人 /小時(shí)） 梯級寬度（ m） 使用頻率 制造單位 安全認(rèn)可證書編號 出廠編號 出廠日期 安裝單位 安全認(rèn)可證書編號 安裝完工日期 安裝驗(yàn)收情況 檢驗(yàn)單位 注冊編號 首次投用日期 安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號 發(fā)證日期 維保單位 設(shè)備管理部門 設(shè)備負(fù)責(zé)人 使用地點(diǎn) 定期檢驗(yàn)情況 設(shè)備改造情況 備注 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛數(shù)據(jù)表 類型 型號 主要用途 企業(yè)設(shè)備編號 載重量（ t） 牌照號碼 行駛證號 制造單位 安全認(rèn)可證書編號 出廠編號 出廠日期 檢驗(yàn)單位 注冊編號 首次投用日期 安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號 發(fā)證 日期 維保單位 設(shè)備管理部門 設(shè)備負(fù)責(zé)人 使用地點(diǎn) 定期檢驗(yàn)情況 設(shè)備發(fā)行情況 備注 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 起重機(jī)械數(shù)據(jù)表 類型 名稱 型號 企業(yè)設(shè)備編號 主要用途 起重機(jī)參數(shù) 主鉤 起重量（ t） 起升高度（ m） 跨度或幅度（ m） 副鉤 起重量（ t） 制造單位 安全認(rèn)可證書編號 出廠編號 出廠日期 安裝單位 安全認(rèn)可證書編號 安裝完工日期 安裝驗(yàn)收情況 檢驗(yàn)單位 注冊編號 首次投用日期 安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號 發(fā)證日期 維保單位 設(shè)備管理部門 設(shè)備負(fù)責(zé)人 使用地點(diǎn) 定期檢驗(yàn)情況 設(shè)備改造情況 備 注 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 重點(diǎn)設(shè)備數(shù)據(jù)表 設(shè)備類型 名 稱 規(guī) 格 設(shè)備編號 投用日期 安全裝置狀況 使用地點(diǎn) 備注 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 其他危險(xiǎn)源數(shù)據(jù)表 作業(yè)場所或 危險(xiǎn)源名稱 正常工作人數(shù) 危險(xiǎn)源特點(diǎn)及 可能造成的后果 主要安全防護(hù)措施、 監(jiān)控措施 危險(xiǎn)源地址 單位負(fù)責(zé)人 簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：