【正文】 整潔、溫度適宜，病床平整、清潔。 （ 2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸變化，提供病情的相關(guān)信息。 （ 3）有無(wú)影響體溫、脈搏、呼吸測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、光線充足。 *要點(diǎn)： ①測(cè)量體溫的方法： 口腔測(cè)溫：口表水銀端置于病人舌下熱窩部位，閉口 3min，取出。消毒時(shí)間為 10～ 30min，消毒溶液每天更換。 ②運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等活動(dòng)后應(yīng)間隔 30min 方可測(cè)溫。 ⑥ 測(cè)量脈搏忌用拇指，脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測(cè)量 1min，脈搏短絀時(shí)兩人同時(shí)測(cè)脈搏和心率。 （ 3）測(cè)量過(guò)程中無(wú)意外發(fā)生，病人安全、舒適。 評(píng)估： （ 1） 病人的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、治療及 基礎(chǔ)血壓 情況。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：血壓計(jì)、聽(tīng)診器，并檢查血壓計(jì)性能。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： ① 上肢肱動(dòng)脈血壓測(cè)量法 護(hù)士攜物至床旁→核對(duì)解釋→取合適體位（ 坐位 或臥位），使肱動(dòng)脈與心臟在同一水平面上（坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，臥位時(shí)在腋中線） → 放平血壓計(jì)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣 → 伸直肘部，手掌向上， 纏袖帶于 上臂中部，袖帶下緣距肘窩 2~3cm，松緊以放入一指為宜 →戴聽(tīng)診器， 將聽(tīng)診器放于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn) → 關(guān)閉氣門(mén)充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再充氣約 20mmHg→ 慢慢放開(kāi)氣門(mén)，使汞柱緩慢下降 → 聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓，搏動(dòng)聲突然變低或消失時(shí)，所指刻度為舒張壓 →松袖帶，驅(qū)盡袖帶余氣→整理袖帶放入盒中，血壓計(jì)向右傾斜 45176。 ② 對(duì)偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人，應(yīng)在健側(cè)手臂上測(cè)量。 ⑥ 血壓計(jì)要定期檢查，并應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動(dòng)。 （任海燕） 六、滿足病人營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理技術(shù)（鼻飼法） 目的 ： 對(duì)不能由口進(jìn)食者，可通過(guò)胃管供給營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，以保證病人能攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量，適用于昏迷、口腔疾患、某些手術(shù)后或腫瘤、食管狹窄、食管氣管瘺、拒絕進(jìn)食、早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒等。治療盤(pán)內(nèi)盛液體石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡膠圈、別針、彎盤(pán)、聽(tīng)診器、適量溫開(kāi)水、流質(zhì)飲食 200ml（ 38～ 40℃）。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手 ，備齊用物 。 （ 2） 注意事項(xiàng)： ① 插胃管前，應(yīng)進(jìn)行有效地護(hù)患溝通，解釋鼻飼的目的及配合方法，以爭(zhēng)取病人的理解與合作。 ⑤長(zhǎng)期鼻飼者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管一次（晚間末次喂食后拔出，次日晨從另側(cè)鼻孔插入）。 （陳雪霞） 七、冷療與熱療技術(shù) （一）濕熱敷法 目的 ： 用于消炎、消腫、解痙和鎮(zhèn)痛。 21 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)內(nèi)盛小盆熱水、敷布 2 塊、敷鉗 2 塊、凡士林、棉簽、紗布、棉墊或大毛巾，橡膠單及治療巾、水溫計(jì)、必要時(shí)備熱源。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 ③面部濕熱敷者，敷后 15min 方能外出，以防感冒。 （ 2）能進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。 （ 3）病 人對(duì)拭浴的心理反應(yīng)及環(huán)境隱蔽程度。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 ③拭浴時(shí)，應(yīng)以拍拭方式進(jìn)行，拭腋窩、腹股溝、腘窩等血管豐富處，應(yīng) 適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，以利于增加散熱。 （ 2）進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。 評(píng)估： （ 1）病人的病情、心理反應(yīng)、合作程度、導(dǎo)尿的目的。 ③男病人導(dǎo)尿時(shí)加紗布 2 塊。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟 ： 攜物至床旁 核對(duì)解釋，關(guān)閉門(mén)窗，屏風(fēng)遮擋→ 清洗外陰 →脫對(duì)側(cè)褲腿蓋近側(cè)，蓋浴巾→鋪治療巾和小橡膠單→置彎盤(pán)和治療碗 ①女病人導(dǎo)尿術(shù) ： →初步消毒外陰（陰阜→大陰唇→小陰唇→ 尿道口）→撤出消毒用物→導(dǎo)尿包置病人兩腿間→打開(kāi)導(dǎo)尿包→倒消毒液→戴無(wú)菌手套→鋪洞巾→排列用物→潤(rùn)滑導(dǎo)尿管→再次消毒外陰（雙側(cè)小陰唇→尿道口 2 次） ②男病人導(dǎo)尿術(shù) →初步消毒外陰（陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉(zhuǎn)擦拭）→撤出消毒用物→導(dǎo)尿包置病人兩腿間→打開(kāi)導(dǎo)尿包→倒消毒液→戴無(wú)菌手套→鋪洞巾→排列用物→潤(rùn)滑導(dǎo)尿管→再次消毒外陰（尿道口→龜頭→冠狀溝） →插導(dǎo)尿管（女病人插入 4～ 6cm,男病人插入 20～ 22cm） 見(jiàn)尿再插 12cm→松左手下移固定導(dǎo)尿管→將尿液引流至彎盤(pán)，必要時(shí)留尿標(biāo)本→導(dǎo)尿畢 ，夾管，拔管撤用物，穿褲，整理床單位，洗手，記錄。 ④留置氣囊導(dǎo)尿管固定時(shí) ,要將導(dǎo)尿管插入膀胱后，向氣囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水 10～ 15ml，立即夾緊氣囊末端，輕拉導(dǎo)管以證實(shí)導(dǎo)管已固定牢。 ③選擇光滑、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道粘膜。 （ 2）操作方法正確，符合無(wú)菌技術(shù)原則和操作規(guī)程，達(dá)到導(dǎo)尿的目的。 （ 3）稀釋或清除腸道內(nèi)有害毒物，減輕中毒。 （ 4）病人對(duì)灌腸的心理反應(yīng)。 ③灌腸溶液：常用 %～ %肥皂液、生理鹽水。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 ②維護(hù)病人的自尊，盡量少暴露病人，防止著涼。 24 評(píng)價(jià)： （ 1） 操作方法正確，病人的不適癥狀減輕或消失，感覺(jué)舒適、安全。 評(píng)估 ： （ 1）病 人的病情、腸道病變的性質(zhì)及部位、治療目的、排便狀況、心理反應(yīng)、肛門(mén)部位皮膚粘膜狀況。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：同不保留灌腸。 （ 2） 注意事項(xiàng)： ①正確評(píng)估病人，了解灌腸的目的和病變部位，以便掌握灌腸的臥 位和插入導(dǎo)管的深度。 （ 2）護(hù) 患溝通有效，病人能夠配合，感到安全。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：服藥本、小藥卡、藥盤(pán)、藥杯、藥匙、量杯、滴管、研缽、濕紗布。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： ① 備藥：備齊用物→填寫(xiě)小藥卡→依據(jù)不同藥物劑型采取相應(yīng)的取藥方法（固體藥用藥匙，液體藥用量杯?。克幬锱鋫渫戤?，根據(jù)服藥本重新核對(duì)一次→發(fā)藥前與另一護(hù)士再次核對(duì)。 ③ 指導(dǎo)病人按藥物性能正確服藥 :，應(yīng)用吸水管，避免藥液與牙齒接觸，服后漱口，如酸類、鐵劑等； ，以免形成鐵鹽，妨礙鐵劑的吸收； ，以 防降低療效，若同時(shí)服多種藥，則最后服用止咳糖漿；，可減少磺胺類結(jié)晶引起腎小管堵塞，并可增強(qiáng)發(fā)汗藥的療效；，可刺激味覺(jué)感受器，使消化液分泌增多，增加食欲； 激性的藥宜在飯后服，利于食物消化、減少藥物對(duì)胃壁的刺激； 和脈律（或心率和心律），如脈率少于 60 次 /min 或節(jié)律出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)暫停服藥并報(bào)告醫(yī)生。 （ 2）改善通氣功能：解除支氣管痙攣，使氣道通暢。 評(píng)估： （ 1）病人對(duì)超聲波霧化吸入治療的認(rèn)識(shí)，心理反應(yīng)及合作程度。 （ 3）病人準(zhǔn)備：根據(jù)病情可坐位或側(cè)臥位。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：治療車上置超聲波霧化吸入器一套、藥液、冷蒸餾水、水溫計(jì)。 （ 4）濕化呼吸道：配合人工呼吸器使呼吸道濕化。 評(píng)價(jià)： 病人能主動(dòng)配合，用 藥安全，達(dá)到預(yù)期治療效果。 （ 2） 注意事項(xiàng)： 25 ① 發(fā)藥前：護(hù)士應(yīng)了解病人的有關(guān)情況，如做特殊檢查、手術(shù)等必須禁食者暫時(shí)不發(fā)藥，并做好交接班。 （ 3）病人準(zhǔn)備：向病人解釋用藥的目的及注意事項(xiàng)。 評(píng)估： （ 1）病人的病情、年齡、意識(shí)狀 態(tài)、是否留置鼻飼管、有無(wú)嘔吐等。 ③肛門(mén)、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后的病人，排便失禁的病人均不宜作保留灌腸。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： ①備 20 號(hào)以下肛管、灌腸筒、量杯、溫開(kāi)水 5～ 10ml、 50ml 注射器、彎盤(pán)、血管鉗、潤(rùn)滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾、水溫計(jì)、屏風(fēng)。 （ 3）護(hù)患溝通有效，病人能夠配合操作。如降溫灌腸，應(yīng)囑病人保留 30min后排出，排便后 30min 測(cè)量體溫并作記錄；如肝昏迷病人，禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收；如傷寒病人，溶液量不得超過(guò) 500ml，壓力要低（即液面不得高于肛門(mén) 30cm）；如充血性心力衰竭或鈉潴留的病人，禁用生理鹽水灌腸。 *要點(diǎn)： 記錄方法：灌腸后排便一次 為 1/E；灌腸后無(wú)排便為 0/E；自行排便一次，灌腸后又排便一次為 11/E。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門(mén)窗，床簾或屏風(fēng)遮擋。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： ①治療盤(pán)內(nèi)備灌腸筒一套（橡膠管和玻璃接管，全長(zhǎng) 120cm，筒內(nèi)盛灌腸溶液）、肛管（ 24～26 號(hào)）、彎盤(pán)、血管鉗、潤(rùn)滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾、水溫計(jì)。 （ 2）灌腸的目的。 （二）大量不保留灌腸法 目的： （ 1）解除便秘；為某些手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。 ⑤ 對(duì)膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，第一次放尿不應(yīng)超過(guò) 1000ml，因?yàn)榇罅糠拍颍墒垢骨粌?nèi)壓力突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，引起病人血壓突然下降產(chǎn)生 虛脫；另外，膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血，發(fā)生血尿。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①用物必須嚴(yán)格滅菌，執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防尿路感染。 ②男病人 導(dǎo)尿時(shí)初步消毒外陰的順序是 陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉(zhuǎn)擦拭；再次消毒外陰順序是尿道口→龜頭→冠狀溝。 （ 3）病人準(zhǔn)備：女病人：取仰臥位→脫對(duì)側(cè)褲腿→兩腿屈膝、分開(kāi)→大浴巾、蓋被分別遮蓋兩腿→暴露會(huì)陰部；男病人雙腿平放，略分開(kāi)→脫褲至股部露出外陰。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： ①治療盤(pán)內(nèi)備：無(wú)菌導(dǎo)尿包（內(nèi)裝 8 號(hào)和 10 號(hào)導(dǎo)尿管各 1 根、彎盤(pán) 2 個(gè)、血管鉗 1 把、鑷子 1 把、內(nèi)置棉球的小藥杯 1 個(gè)、液體石蠟棉球瓶 1 個(gè)、紗布 2 塊、洞巾 1 塊、有蓋試管 1 支）、治療碗（內(nèi)置棉球若干、鑷子 1 把）、消毒手套 1 只或指套 2 只、彎盤(pán)、無(wú)菌手套 1 副、消毒溶液、無(wú)菌持物鉗及容器、小橡膠單和治療巾（或一次性尿墊）。 （ 2）協(xié)助臨床診斷。 ⑤ 拭浴后 30min 測(cè)體溫并記錄，如體溫降至 39℃以下，即可取下頭部冰袋。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①拭浴過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即停止，并及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：酌情調(diào)節(jié)室溫，如需暴露病人可用屏風(fēng)或床簾遮擋。 評(píng)估： （ 1）病人年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、冷療部位局部組織狀況。如感覺(jué)過(guò)熱，可揭起敷布一角，局部散熱。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①注意觀察局部皮膚的顏色，防止?fàn)C傷。熱源置于安全處。 （ 2）病人對(duì)溫度的敏感性，確定用熱時(shí)間和溫度。 （ 2）病人獲得基本熱能、營(yíng)養(yǎng)及藥物。 ③ 鼻飼者須用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。 ② 鼻飼：回抽胃液檢查胃管位置→注入少量溫開(kāi)水（不少于 10ml）→注入食物或藥物→注入少量溫開(kāi)水→處理管端→整理床單位，處理用物，使病人舒適。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境整潔、安靜。 （ 2）對(duì)鼻飼的心理反應(yīng)及合作程度。 20 （ 2）病人了解測(cè)量的目的、方法并能配合操作。 ④ 發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)應(yīng)重測(cè)，重測(cè)時(shí)應(yīng)先使汞柱降至“ 0”時(shí)再測(cè)。 ②下肢腘動(dòng)脈血壓測(cè)量法 袖帶纏于大腿下部，下緣距腘窩 3~5cm，其余同上肢測(cè)量法（袖帶窄，測(cè)的收縮壓偏高，舒張壓無(wú)大的差別）。 （ 3）病人準(zhǔn)備：囑病人安靜休息 15~30min，取舒適臥位。 （ 3）病人的心理反應(yīng)及合作程度。 （ 2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，提供病情的相關(guān)信息。 評(píng)價(jià)： （ 1）測(cè)量方法、數(shù)值正確。 ④嬰幼兒、精神病病人、躁動(dòng)病病人 測(cè)直腸溫時(shí)護(hù)士需手持肛表，以防體溫計(jì)斷裂或進(jìn)入直腸，造成意外。 ③ 體溫計(jì)的檢查：甩至 ℃以下，同時(shí)放入 ℃以下溫水中， 3min 取出，讀數(shù)相差 ℃以上或汞柱出現(xiàn)裂隙則體溫計(jì)不能使用。 腋下測(cè)溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計(jì)水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸，加緊體溫計(jì)， 5~10min 取出。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。若測(cè)肛溫，另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi) 生紙。 評(píng)估： （ 1）病人的病情、意識(shí)狀態(tài)、治療及合作情況。 （ 4）與病人溝通交流有效，獲得病人相關(guān)信息。 ②了解病人睡眠的習(xí)慣并給予適當(dāng)幫助。 （ 3）病人準(zhǔn)備：根據(jù)病情身體狀況取舒適臥位。 （ 3）病室溫度及床單位是否清潔、平整。 （六）晚間護(hù)理法 目的： （ 1）保持病室安靜、空氣流通，使病人清潔、舒適，易于入睡。 評(píng)價(jià)： （ 1）病人清潔、舒適、安全，自我形象得到改善。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：一般病人自備漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、 50％乙醇。 評(píng)估： （ 1）病人的病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、文化背景、生活習(xí)慣及睡眠狀況。 （ 2）病人皮膚無(wú)發(fā)紅情況，起到預(yù)防壓瘡的作用。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①擦洗過(guò)程中注意保暖，以免病人受涼。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)好門(mén)窗、調(diào)節(jié)室溫，使用屏風(fēng)遮擋。 （ 2）病人的皮膚情況，有無(wú)受壓部位發(fā)紅、缺血或皮膚損壞等并發(fā)癥發(fā)生。 （ 2）操作過(guò)程安全，無(wú)意外發(fā)生，病人滿意。 ② 沿肌肉分布走向擦洗，仔細(xì)擦凈頸部、耳后、腋窩、腹脹溝 等 皮膚 皺褶 處。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→解釋