【正文】 整潔、溫度適宜，病床平整、清潔。 （ 2）動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸變化，提供病情的相關(guān)信息。 （ 3）有無影響體溫、脈搏、呼吸測量準確性的因素。 （ 2）環(huán)境準備：安靜、整潔、光線充足。 *要點： ①測量體溫的方法： 口腔測溫：口表水銀端置于病人舌下熱窩部位，閉口 3min，取出。消毒時間為 10～ 30min，消毒溶液每天更換。 ②運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等活動后應(yīng)間隔 30min 方可測溫。 ⑥ 測量脈搏忌用拇指，脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測量 1min，脈搏短絀時兩人同時測脈搏和心率。 （ 3）測量過程中無意外發(fā)生，病人安全、舒適。 評估： （ 1） 病人的年齡、病情、意識狀態(tài)、治療及 基礎(chǔ)血壓 情況。 計劃： （ 1）用物準備：血壓計、聽診器，并檢查血壓計性能。 實施： （ 1）操作步驟： ① 上肢肱動脈血壓測量法 護士攜物至床旁→核對解釋→取合適體位（ 坐位 或臥位），使肱動脈與心臟在同一水平面上（坐位時肱動脈平第四肋軟骨，臥位時在腋中線） → 放平血壓計，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣 → 伸直肘部，手掌向上， 纏袖帶于 上臂中部，袖帶下緣距肘窩 2~3cm，松緊以放入一指為宜 →戴聽診器， 將聽診器放于肘窩肱動脈搏動點 → 關(guān)閉氣門充氣至肱動脈搏動音消失，再充氣約 20mmHg→ 慢慢放開氣門，使汞柱緩慢下降 → 聽到第一聲搏動時汞柱所指刻度為收縮壓，搏動聲突然變低或消失時，所指刻度為舒張壓 →松袖帶，驅(qū)盡袖帶余氣→整理袖帶放入盒中，血壓計向右傾斜 45176。 ② 對偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人，應(yīng)在健側(cè)手臂上測量。 ⑥ 血壓計要定期檢查，并應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動。 （任海燕） 六、滿足病人營養(yǎng)的護理技術(shù)（鼻飼法） 目的 ： 對不能由口進食者，可通過胃管供給營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，以保證病人能攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量，適用于昏迷、口腔疾患、某些手術(shù)后或腫瘤、食管狹窄、食管氣管瘺、拒絕進食、早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒等。治療盤內(nèi)盛液體石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡膠圈、別針、彎盤、聽診器、適量溫開水、流質(zhì)飲食 200ml（ 38～ 40℃）。 （ 4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手 ，備齊用物 。 （ 2） 注意事項： ① 插胃管前，應(yīng)進行有效地護患溝通，解釋鼻飼的目的及配合方法，以爭取病人的理解與合作。 ⑤長期鼻飼者應(yīng)每天進行口腔護理，每周更換胃管一次（晚間末次喂食后拔出，次日晨從另側(cè)鼻孔插入）。 （陳雪霞） 七、冷療與熱療技術(shù) （一）濕熱敷法 目的 ： 用于消炎、消腫、解痙和鎮(zhèn)痛。 21 計劃： （ 1）用物準備：治療盤內(nèi)盛小盆熱水、敷布 2 塊、敷鉗 2 塊、凡士林、棉簽、紗布、棉墊或大毛巾，橡膠單及治療巾、水溫計、必要時備熱源。 （ 4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 ③面部濕熱敷者，敷后 15min 方能外出，以防感冒。 （ 2）能進行有效的護患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。 （ 3）病 人對拭浴的心理反應(yīng)及環(huán)境隱蔽程度。 （ 4） 護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 ③拭浴時，應(yīng)以拍拭方式進行，拭腋窩、腹股溝、腘窩等血管豐富處，應(yīng) 適當延長時間，以利于增加散熱。 （ 2）進行有效的護患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。 評估： （ 1）病人的病情、心理反應(yīng)、合作程度、導(dǎo)尿的目的。 ③男病人導(dǎo)尿時加紗布 2 塊。 實施： （ 1） 操作步驟 ： 攜物至床旁 核對解釋，關(guān)閉門窗，屏風遮擋→ 清洗外陰 →脫對側(cè)褲腿蓋近側(cè)，蓋浴巾→鋪治療巾和小橡膠單→置彎盤和治療碗 ①女病人導(dǎo)尿術(shù) ： →初步消毒外陰（陰阜→大陰唇→小陰唇→ 尿道口）→撤出消毒用物→導(dǎo)尿包置病人兩腿間→打開導(dǎo)尿包→倒消毒液→戴無菌手套→鋪洞巾→排列用物→潤滑導(dǎo)尿管→再次消毒外陰（雙側(cè)小陰唇→尿道口 2 次） ②男病人導(dǎo)尿術(shù) →初步消毒外陰（陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉(zhuǎn)擦拭）→撤出消毒用物→導(dǎo)尿包置病人兩腿間→打開導(dǎo)尿包→倒消毒液→戴無菌手套→鋪洞巾→排列用物→潤滑導(dǎo)尿管→再次消毒外陰（尿道口→龜頭→冠狀溝） →插導(dǎo)尿管（女病人插入 4～ 6cm,男病人插入 20～ 22cm） 見尿再插 12cm→松左手下移固定導(dǎo)尿管→將尿液引流至彎盤，必要時留尿標本→導(dǎo)尿畢 ，夾管，拔管撤用物，穿褲，整理床單位，洗手，記錄。 ④留置氣囊導(dǎo)尿管固定時 ,要將導(dǎo)尿管插入膀胱后，向氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水 10～ 15ml，立即夾緊氣囊末端，輕拉導(dǎo)管以證實導(dǎo)管已固定牢。 ③選擇光滑、粗細適宜的導(dǎo)尿管，插管動作輕柔，避免損傷尿道粘膜。 （ 2）操作方法正確，符合無菌技術(shù)原則和操作規(guī)程，達到導(dǎo)尿的目的。 （ 3）稀釋或清除腸道內(nèi)有害毒物，減輕中毒。 （ 4）病人對灌腸的心理反應(yīng)。 ③灌腸溶液：常用 %～ %肥皂液、生理鹽水。 （ 4） 護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 ②維護病人的自尊，盡量少暴露病人，防止著涼。 24 評價： （ 1） 操作方法正確，病人的不適癥狀減輕或消失，感覺舒適、安全。 評估 ： （ 1）病 人的病情、腸道病變的性質(zhì)及部位、治療目的、排便狀況、心理反應(yīng)、肛門部位皮膚粘膜狀況。 （ 2）環(huán)境準備：同不保留灌腸。 （ 2） 注意事項： ①正確評估病人，了解灌腸的目的和病變部位，以便掌握灌腸的臥 位和插入導(dǎo)管的深度。 （ 2）護 患溝通有效，病人能夠配合，感到安全。 計劃： （ 1）用物準備：服藥本、小藥卡、藥盤、藥杯、藥匙、量杯、滴管、研缽、濕紗布。 實施： （ 1） 操作步驟： ① 備藥：備齊用物→填寫小藥卡→依據(jù)不同藥物劑型采取相應(yīng)的取藥方法（固體藥用藥匙，液體藥用量杯取）→全部藥物配備完畢，根據(jù)服藥本重新核對一次→發(fā)藥前與另一護士再次核對。 ③ 指導(dǎo)病人按藥物性能正確服藥 :，應(yīng)用吸水管，避免藥液與牙齒接觸，服后漱口，如酸類、鐵劑等； ，以免形成鐵鹽，妨礙鐵劑的吸收； ，以 防降低療效，若同時服多種藥，則最后服用止咳糖漿；，可減少磺胺類結(jié)晶引起腎小管堵塞，并可增強發(fā)汗藥的療效；，可刺激味覺感受器，使消化液分泌增多，增加食欲； 激性的藥宜在飯后服，利于食物消化、減少藥物對胃壁的刺激； 和脈律（或心率和心律），如脈率少于 60 次 /min 或節(jié)律出現(xiàn)異常時，應(yīng)暫停服藥并報告醫(yī)生。 （ 2）改善通氣功能：解除支氣管痙攣，使氣道通暢。 評估： （ 1）病人對超聲波霧化吸入治療的認識，心理反應(yīng)及合作程度。 （ 3）病人準備：根據(jù)病情可坐位或側(cè)臥位。 計劃： （ 1）用物準備：治療車上置超聲波霧化吸入器一套、藥液、冷蒸餾水、水溫計。 （ 4）濕化呼吸道：配合人工呼吸器使呼吸道濕化。 評價： 病人能主動配合，用 藥安全，達到預(yù)期治療效果。 （ 2） 注意事項： 25 ① 發(fā)藥前：護士應(yīng)了解病人的有關(guān)情況，如做特殊檢查、手術(shù)等必須禁食者暫時不發(fā)藥，并做好交接班。 （ 3）病人準備：向病人解釋用藥的目的及注意事項。 評估： （ 1）病人的病情、年齡、意識狀 態(tài)、是否留置鼻飼管、有無嘔吐等。 ③肛門、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后的病人，排便失禁的病人均不宜作保留灌腸。 （ 4） 護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 計劃： （ 1）用物準備： ①備 20 號以下肛管、灌腸筒、量杯、溫開水 5～ 10ml、 50ml 注射器、彎盤、血管鉗、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾、水溫計、屏風。 （ 3）護患溝通有效，病人能夠配合操作。如降溫灌腸，應(yīng)囑病人保留 30min后排出，排便后 30min 測量體溫并作記錄；如肝昏迷病人，禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收；如傷寒病人，溶液量不得超過 500ml，壓力要低（即液面不得高于肛門 30cm）；如充血性心力衰竭或鈉潴留的病人，禁用生理鹽水灌腸。 *要點： 記錄方法：灌腸后排便一次 為 1/E；灌腸后無排便為 0/E；自行排便一次，灌腸后又排便一次為 11/E。 （ 2）環(huán)境準備：關(guān)閉門窗，床簾或屏風遮擋。 計劃： （ 1）用物準備： ①治療盤內(nèi)備灌腸筒一套（橡膠管和玻璃接管，全長 120cm，筒內(nèi)盛灌腸溶液）、肛管（ 24～26 號）、彎盤、血管鉗、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾、水溫計。 （ 2）灌腸的目的。 （二）大量不保留灌腸法 目的： （ 1）解除便秘；為某些手術(shù)、檢查或分娩作準備。 ⑤ 對膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，第一次放尿不應(yīng)超過 1000ml，因為大量放尿，可使腹腔內(nèi)壓力突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，引起病人血壓突然下降產(chǎn)生 虛脫；另外，膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血，發(fā)生血尿。 （ 2）注意事項： ①用物必須嚴格滅菌，執(zhí)行無菌操作，預(yù)防尿路感染。 ②男病人 導(dǎo)尿時初步消毒外陰的順序是 陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉(zhuǎn)擦拭；再次消毒外陰順序是尿道口→龜頭→冠狀溝。 （ 3）病人準備：女病人：取仰臥位→脫對側(cè)褲腿→兩腿屈膝、分開→大浴巾、蓋被分別遮蓋兩腿→暴露會陰部；男病人雙腿平放，略分開→脫褲至股部露出外陰。 計劃： （ 1）用物準備： ①治療盤內(nèi)備：無菌導(dǎo)尿包（內(nèi)裝 8 號和 10 號導(dǎo)尿管各 1 根、彎盤 2 個、血管鉗 1 把、鑷子 1 把、內(nèi)置棉球的小藥杯 1 個、液體石蠟棉球瓶 1 個、紗布 2 塊、洞巾 1 塊、有蓋試管 1 支）、治療碗（內(nèi)置棉球若干、鑷子 1 把）、消毒手套 1 只或指套 2 只、彎盤、無菌手套 1 副、消毒溶液、無菌持物鉗及容器、小橡膠單和治療巾（或一次性尿墊）。 （ 2）協(xié)助臨床診斷。 ⑤ 拭浴后 30min 測體溫并記錄，如體溫降至 39℃以下，即可取下頭部冰袋。 （ 2）注意事項： ①拭浴過程中，應(yīng)隨時觀察病人情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時，應(yīng)立即停止，并及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。 （ 2）環(huán)境準備：酌情調(diào)節(jié)室溫，如需暴露病人可用屏風或床簾遮擋。 評估： （ 1）病人年齡、病情、意識狀態(tài)、冷療部位局部組織狀況。如感覺過熱，可揭起敷布一角，局部散熱。 （ 2）注意事項： ①注意觀察局部皮膚的顏色，防止燙傷。熱源置于安全處。 （ 2）病人對溫度的敏感性，確定用熱時間和溫度。 （ 2）病人獲得基本熱能、營養(yǎng)及藥物。 ③ 鼻飼者須用藥物時，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。 ② 鼻飼：回抽胃液檢查胃管位置→注入少量溫開水（不少于 10ml）→注入食物或藥物→注入少量溫開水→處理管端→整理床單位，處理用物，使病人舒適。 （ 2）環(huán)境準備：環(huán)境整潔、安靜。 （ 2）對鼻飼的心理反應(yīng)及合作程度。 20 （ 2）病人了解測量的目的、方法并能配合操作。 ④ 發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時應(yīng)重測，重測時應(yīng)先使汞柱降至“ 0”時再測。 ②下肢腘動脈血壓測量法 袖帶纏于大腿下部，下緣距腘窩 3~5cm，其余同上肢測量法（袖帶窄，測的收縮壓偏高，舒張壓無大的差別）。 （ 3）病人準備：囑病人安靜休息 15~30min，取舒適臥位。 （ 3）病人的心理反應(yīng)及合作程度。 （ 2）動態(tài)監(jiān)測血壓變化，提供病情的相關(guān)信息。 評價： （ 1）測量方法、數(shù)值正確。 ④嬰幼兒、精神病病人、躁動病病人 測直腸溫時護士需手持肛表，以防體溫計斷裂或進入直腸，造成意外。 ③ 體溫計的檢查：甩至 ℃以下，同時放入 ℃以下溫水中， 3min 取出，讀數(shù)相差 ℃以上或汞柱出現(xiàn)裂隙則體溫計不能使用。 腋下測溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過胸，加緊體溫計， 5~10min 取出。 （ 4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi) 生紙。 評估： （ 1）病人的病情、意識狀態(tài)、治療及合作情況。 （ 4）與病人溝通交流有效，獲得病人相關(guān)信息。 ②了解病人睡眠的習慣并給予適當幫助。 （ 3）病人準備：根據(jù)病情身體狀況取舒適臥位。 （ 3）病室溫度及床單位是否清潔、平整。 （六）晚間護理法 目的： （ 1）保持病室安靜、空氣流通，使病人清潔、舒適，易于入睡。 評價： （ 1）病人清潔、舒適、安全，自我形象得到改善。 （ 4）護士準備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 計劃： （ 1）用物準備：一般病人自備漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、 50％乙醇。 評估： （ 1）病人的病情、年齡、意識狀態(tài)、自理能力、文化背景、生活習慣及睡眠狀況。 （ 2）病人皮膚無發(fā)紅情況，起到預(yù)防壓瘡的作用。 （ 2）注意事項： ①擦洗過程中注意保暖，以免病人受涼。 （ 2）環(huán)境準備：關(guān)好門窗、調(diào)節(jié)室溫，使用屏風遮擋。 （ 2）病人的皮膚情況，有無受壓部位發(fā)紅、缺血或皮膚損壞等并發(fā)癥發(fā)生。 （ 2）操作過程安全，無意外發(fā)生，病人滿意。 ② 沿肌肉分布走向擦洗，仔細擦凈頸部、耳后、腋窩、腹脹溝 等 皮膚 皺褶 處。 實施： （ 1） 操作步驟： 護士攜物至床旁→解釋