外科核心制度培訓(xùn)記錄文本(文件)
【正文】 疑難病歷,如無討論記錄,處罰主管醫(yī)師,有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規(guī)定.自查:大部分疑難病歷都做到了討論制度,部分病歷討論過程過于簡單,無法真正達到討論病歷以解決問題的目的.整改：1. 定期或不定期討論復(fù)雜病例.2. 討論前主管醫(yī)師應(yīng)準備好病歷及相關(guān)檢查.3. 由主任或副主任醫(yī)師主持討論.處理:做到病例討論前檢查病歷,看相關(guān)檢查是否完備,討論后總結(jié)病例,觀察討論是否能夠解決問題,是否達到討論的目的.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點： 醫(yī)生辦公室主講人： 肖懷文培訓(xùn)對象：外科全體成員培訓(xùn)主題： 核心制度會診制度培訓(xùn)內(nèi)容： 會診制度，被邀請科室應(yīng)由主治以上醫(yī)師在24小時內(nèi)完成，并認真填寫會診意見、簽字。急會診應(yīng)邀醫(yī)師在收到會診單（或電話邀請）后，在同一院區(qū)，10分鐘內(nèi)完成，申請醫(yī)師必須陪同，會診結(jié)束后，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字。：應(yīng)在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進行，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準備案，不得擅自外出會診。 （3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時進行“三查七對 ”：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。自查: 護士在日常工作中能作到三查七對,執(zhí)行較滿意,每天護理查對醫(yī)囑及時,發(fā)現(xiàn)問題并解決,有的沒執(zhí)行,有的執(zhí)行后未簽字.執(zhí)行:觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況,有無錯輸問題發(fā)生,有無差錯事件,護士長負責(zé)主要監(jiān)查工作,發(fā)現(xiàn)差錯并記錄在案,與工作質(zhì)量掛鉤.整改：1. 醫(yī)囑查對,做到每班查對。 、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆（門急診病歷不再允許）。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。代替入院記錄和死亡記錄。、術(shù)后48小時內(nèi)須有主刀查房記錄，術(shù)前一天要有病程記錄。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)另頁書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，主刀簽名。執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐條簽名，不跨行。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻給所有努力的人. 學(xué)習(xí)好幫手。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。采用不同標本，不同檢驗方法的檢查項目務(wù)必分行書寫，避免出現(xiàn)類似“三大常規(guī)”、“術(shù)前套餐”等醫(yī)囑。醫(yī) 囑 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。，每周1次，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。首次病程錄。代替入院記錄和出院記錄。 再次或多次入院記錄。（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。，采用24小時制記錄。三查七對。(3)輸血時應(yīng)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型、供血者與受血者的交叉配血結(jié)果，查血袋
公司管理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1