外科核心制度培訓(xùn)記錄文本(文件)
【正文】 疑難病歷,如無(wú)討論記錄,處罰主管醫(yī)師,有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規(guī)定.自查:大部分疑難病歷都做到了討論制度,部分病歷討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單,無(wú)法真正達(dá)到討論病歷以解決問(wèn)題的目的.整改：1. 定期或不定期討論復(fù)雜病例.2. 討論前主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷及相關(guān)檢查.3. 由主任或副主任醫(yī)師主持討論.處理:做到病例討論前檢查病歷,看相關(guān)檢查是否完備,討論后總結(jié)病例,觀察討論是否能夠解決問(wèn)題,是否達(dá)到討論的目的.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人： 肖懷文培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題： 核心制度會(huì)診制度培訓(xùn)內(nèi)容： 會(huì)診制度，被邀請(qǐng)科室應(yīng)由主治以上醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成，并認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)、簽字。急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師在收到會(huì)診單（或電話(huà)邀請(qǐng)）后，在同一院區(qū)，10分鐘內(nèi)完成，申請(qǐng)醫(yī)師必須陪同，會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)并簽字。：應(yīng)在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進(jìn)行，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案，不得擅自外出會(huì)診。 （3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行“三查七對(duì) ”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。自查: 護(hù)士在日常工作中能作到三查七對(duì),執(zhí)行較滿(mǎn)意,每天護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決,有的沒(méi)執(zhí)行,有的執(zhí)行后未簽字.執(zhí)行:觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況,有無(wú)錯(cuò)輸問(wèn)題發(fā)生,有無(wú)差錯(cuò)事件,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)主要監(jiān)查工作,發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并記錄在案,與工作質(zhì)量掛鉤.整改：1. 醫(yī)囑查對(duì),做到每班查對(duì)。 、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（門(mén)急診病歷不再允許）。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。代替入院記錄和死亡記錄。、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)須有主刀查房記錄，術(shù)前一天要有病程記錄。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，主刀簽名。執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐條簽名，不跨行。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無(wú)悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人. 學(xué)習(xí)好幫手。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來(lái)越難。采用不同標(biāo)本，不同檢驗(yàn)方法的檢查項(xiàng)目務(wù)必分行書(shū)寫(xiě)，避免出現(xiàn)類(lèi)似“三大常規(guī)”、“術(shù)前套餐”等醫(yī)囑。醫(yī) 囑 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，每周1次，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。首次病程錄。代替入院記錄和出院記錄。 再次或多次入院記錄。（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。，采用24小時(shí)制記錄。三查七對(duì)。(3)輸血時(shí)應(yīng)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、供血者與受血者的交叉配血結(jié)果，查血袋
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