外科學(xué)病例分析題(文件)
【正文】 吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（），肌緊張（）未及包塊，移動性濁音（），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。問：(1).你認(rèn)為此病人的診斷是什么？(2).有何依據(jù)？(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4).提出治療計劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。輔查：血常規(guī)Hb90g/L， X 線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24 小時后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達(dá)五年，X 線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。腹部透視有多個液平面。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20 小時，于2007 年3 月12 日入院患者于入院前24 小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服6542 等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21109/L ，急收入院。（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)診斷：急性闌尾炎（化膿性）診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎（3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)。3 月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，36/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。既往體健，家族中無類似疾病患者。右下腹似可及約48cm2 質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1 小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。)，腸鳴音可聞，弱。（2）診斷依據(jù)：①左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。進(jìn)一步檢查：（1）腹部B 超，腹部平片。（2）開腹探查：脾切除。1) 最可能的診斷是什么？2) 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？3) 若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？答案：1） 最可能的診斷是什么？膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2） 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T 管引流術(shù)3） 若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？有兩種方法：留置T 管至7 周以后，經(jīng)T 管竇道膽道道鏡取石。大便稀，無膿血。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。③WBC 上升，中性粒細(xì)胞增高。（3）進(jìn)一步檢查：①腹告口B 超、CT。②開腹探查：膽囊切除術(shù)。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計較。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。3．女性，44 歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2 天。③腹部立位x 線片。②肝膿腫。診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音()，腸鳴音較弱。既往無心肺疾患，無肝膽病史。，55 歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天．患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。,54 歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個月,陶土色大便10 天。（3）腹腔穿刺。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。神清，面色蒼白，心肺（）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。你作為住院
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