【正文】 確認(rèn)領(lǐng)款人資格 ? 理賠檔案整理歸檔 ? 拒付 ? 保費(fèi)豁免 ?理賠時(shí)效規(guī)定 國(guó)際理賠協(xié)會(huì)（ ICA） ?國(guó)際理賠協(xié)會(huì)成立于 1909年，總部設(shè)于華盛頓，是目前全球最大的理賠協(xié)會(huì)組織，對(duì)全世界的壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)及失能保險(xiǎn)理賠管理起著重要的作用。 國(guó)際理賠協(xié)會(huì)（ ICA）行為準(zhǔn)則（三） 每一理賠申請(qǐng)人應(yīng)受相同待遇且考慮因素時(shí)應(yīng)和保單條款有關(guān)聯(lián)的才列入。 國(guó)際理賠協(xié)會(huì)（ ICA）行為準(zhǔn)則（七） ? 執(zhí)行合理的標(biāo)準(zhǔn)并以適當(dāng)?shù)娜肆?、制度、流程達(dá)到有效率的理賠服務(wù)，這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能消除不必要的延遲與要求、技術(shù)上過(guò)分的堅(jiān)持暨過(guò)量的評(píng)估與查證。 理賠調(diào)查應(yīng)具備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能 ?保險(xiǎn)、法律知識(shí) ?醫(yī)學(xué)、刑偵知識(shí) ?其它相關(guān)知識(shí) ?豐富的工作經(jīng)驗(yàn) ?靈活、多變的個(gè)性 報(bào)案 登記 受理 立案 審 核 簽 批 通 知 給付 歸檔 即 時(shí) 調(diào) 達(dá) 標(biāo) 調(diào) 提 調(diào) 提 調(diào) 追 蹤 主管分配 調(diào) 查 報(bào)告審核 錄 入 調(diào)查流程圖 理賠調(diào)查標(biāo)準(zhǔn) (1)同一事故客戶(hù)死傷 3人以上或在當(dāng)?shù)赜兄卮笥绊懙陌讣? (2)預(yù)計(jì)身故給付 5萬(wàn)元 、 殘疾給付 3萬(wàn)元 、 醫(yī)療費(fèi)用型 1萬(wàn)元 、津貼型住院 15天以上且有疑問(wèn)的案件 (3)意外身故或合同成立后短期 （ 兩年 ） 內(nèi)死亡 ， 且預(yù)計(jì)賠付金額在 1萬(wàn)元以上的案件 (4)難以用客觀(guān)指標(biāo) 、 儀器確定殘廢 （ 盲 、 聾 、 失語(yǔ)等 ） 的案件 (5)重大案件賠付后需要繼續(xù)追蹤的案件 (6)存在惡意投保 、 保險(xiǎn)欺詐 、 保險(xiǎn)犯罪或其它責(zé)任免除可能的案件 (7) 經(jīng)辦崗 、 簽批崗均可根據(jù)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嶋H情況提起調(diào)查 (8)理賠經(jīng)理可根據(jù)本機(jī)構(gòu)賠付率狀況 、 階段性或傾向性問(wèn)題 ，適當(dāng)調(diào)整調(diào)查標(biāo)準(zhǔn) ， 確保調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)不低于 20% 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 時(shí)效規(guī)則 ? 一般情況下應(yīng)當(dāng) 5個(gè)工作日內(nèi)完成 ? 超過(guò) 5個(gè)工作日未完成的，應(yīng)向調(diào)查主管通報(bào) ? 調(diào)查主管每周末應(yīng)對(duì)未回銷(xiāo)的調(diào)查件進(jìn)行跟蹤，管控調(diào)查時(shí)效與進(jìn)程。 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則 ? 不到現(xiàn)場(chǎng)難于掌握第一手資料 ? 現(xiàn)場(chǎng)勘查必須及時(shí)、全面、細(xì)致、客觀(guān) ? 一般情況不得少于 2人，必要時(shí)要邀請(qǐng)見(jiàn)證人 ? 勘查過(guò)程中必須以筆錄、照相、制圖或錄象等方式記錄、固定現(xiàn)場(chǎng)的原始狀態(tài) ? 對(duì)公安機(jī)關(guān)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)了活體、尸體的案件，一般都會(huì)有完整地資料，事故的性質(zhì)一般都有較完整的資料；未勘查現(xiàn)場(chǎng)，只是死因不清或有爭(zhēng)議、傷殘需要鑒定，對(duì)事件未做定性。 ? 見(jiàn)證人、查勘人員簽名 ? 勘查筆錄應(yīng)當(dāng)如實(shí)客觀(guān)記錄，用語(yǔ)要準(zhǔn)確，禁止加入個(gè)人推測(cè)、分析與判斷 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——實(shí)驗(yàn)筆錄 ? 主要記錄實(shí)驗(yàn)的過(guò)程及結(jié)果。 ? 對(duì)重大案件調(diào)查完畢都應(yīng)形成一份完整的調(diào)查報(bào)告。內(nèi)容有投保資料的審查、核實(shí)情況；事故核實(shí)情況（ 7W），調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的線(xiàn)索與證據(jù)（見(jiàn)證據(jù) X）、獲取渠道及印證情況，調(diào)查中的困難與障礙。 理賠調(diào)查運(yùn)作中的問(wèn)題 ?附件材料完備手續(xù)，整理編號(hào) *用 A4紙將照片粘貼整潔，并適當(dāng)標(biāo)注 *其他過(guò)小的書(shū)面材料 （報(bào)紙剪貼、收據(jù)、簽名等） 粘貼好 *依報(bào)告提到的先后將材料編號(hào) ?交查的附件材料一并整理，以便對(duì)照 ?專(zhuān)案報(bào)告必須歸檔 ?專(zhuān)案視情況如何錄入（ 300字），如較長(zhǎng)，則挑重點(diǎn)摘要錄入 理賠調(diào)查運(yùn)作中的問(wèn)題 理賠調(diào)查 —— 查勘費(fèi)的錄入 ?查勘費(fèi)應(yīng)在案件調(diào)查報(bào)告錄入時(shí)錄入，同一案件有多次調(diào)查并有多個(gè)報(bào)告錄入時(shí)，均應(yīng)將原查勘費(fèi)金額修改為本次的累計(jì)發(fā)生金額。 。 ?查勘費(fèi)用錄入時(shí)，費(fèi)用應(yīng)盡可能分配到分保的險(xiǎn)種。 *格式調(diào)查與報(bào)告（除 10萬(wàn)以下，提調(diào)項(xiàng)目具體、詳盡，事故簡(jiǎn)單明了，直覺(jué)沒(méi)問(wèn)題） 提調(diào)人與主管的默契 *內(nèi)容經(jīng)主管審核錄入 *歸檔問(wèn)題 報(bào)告能夠統(tǒng)領(lǐng)附件，應(yīng)當(dāng)歸檔。 ? 第一部分報(bào)告案件發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、報(bào)案情況、被保險(xiǎn)人狀態(tài)、保額等。也可在民事訴訟過(guò)程中作為證據(jù)使用 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——錄像 ?借助錄象機(jī)記錄固定現(xiàn)場(chǎng)狀況、痕跡物品的特征、位置及其相互關(guān)系或者勘查、詢(xún)問(wèn)活動(dòng)。 現(xiàn)場(chǎng)勘查 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則 ? 走訪(fǎng)是案件調(diào)查中最重要的措施，也是每案必用的措施 ? 走訪(fǎng)既可以以公開(kāi)身份出現(xiàn)，也可以以隱蔽身份出現(xiàn)，視具體情況而定 ? 走訪(fǎng)當(dāng)事人或其他重要證人，應(yīng)當(dāng)制作有證據(jù)意義的筆錄 ? 通過(guò)走訪(fǎng)要查明的內(nèi)容：事故發(fā)生前后的情況、事故的真假及性質(zhì)、保險(xiǎn)事故的事實(shí)情節(jié)、與保險(xiǎn)事故有關(guān)的人、事、物的關(guān)系 走訪(fǎng) 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則 ? 驗(yàn)證某種條件下某種現(xiàn)象能否發(fā)生，某種行為能否實(shí)施，而在相同或相近條件下予以預(yù)演 ? 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)條件要盡量一致（時(shí)間、氣候、工具、物品），多次進(jìn)行，禁止足以造成危險(xiǎn)、侮辱人格、有傷風(fēng)化的行為 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則 ? 要解決專(zhuān)門(mén)問(wèn)題或取得認(rèn)可的證據(jù)而委托有關(guān)機(jī)關(guān)、單位予以檢驗(yàn)鑒定 ? 搜集檢材要注意全面、準(zhǔn)確、客觀(guān) ? 委托檢驗(yàn)、鑒定的要求必須明確 ? 委托的機(jī)關(guān)、單位、鑒定人必須具有相應(yīng)的資格、技能與專(zhuān)長(zhǎng) ? 對(duì)檢驗(yàn)、鑒定結(jié)論要從內(nèi)容到形式進(jìn)行全面的審核依據(jù) ? 對(duì)委托檢驗(yàn)、鑒定結(jié)論有異議的，應(yīng)委托公信力更強(qiáng)、更專(zhuān)業(yè)的鑒定單位、人重新鑒定 委托檢驗(yàn)鑒定 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則 ? 雙方對(duì)某一重要問(wèn)題的陳述大相徑庭，又都固執(zhí)己見(jiàn)，需要通過(guò)主持邀雙方 ? 到場(chǎng)進(jìn)行必要的質(zhì)證，予以澄清 ? 通過(guò)質(zhì)證，有助于使對(duì)質(zhì)雙方更好地回憶案情，有助于揭穿謊言 ? 質(zhì)證是正面交鋒，主持首先應(yīng)選擇好地點(diǎn)，確定好對(duì)質(zhì)方案（提問(wèn)順序） ? 質(zhì)證中不偏袒任何一方，如一方改變陳述，要問(wèn)明原因 對(duì)質(zhì) 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ?筆錄（詢(xún)問(wèn)、摘抄、提取、現(xiàn)場(chǎng)勘查、實(shí)驗(yàn)） ?照相 ?制圖 ?錄音 ?錄像 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——詢(xún)問(wèn)筆錄 ? 制作對(duì)象 ? 抬 頭 ? 內(nèi) 容 ? 與案件關(guān)系密切的人，重要證人，其他人員簡(jiǎn)易記錄（表附后） ? 時(shí)間、地點(diǎn)、詢(xún)問(wèn)人、被詢(xún)問(wèn)人（基本情況） ? “ ？ ” ， “ ： ” 詢(xún)問(wèn)筆錄內(nèi)容應(yīng)客觀(guān)、簡(jiǎn)練，用語(yǔ)盡量用對(duì)方陳述口語(yǔ)；手勢(shì)、方言、黑話(huà)等記錄后用括號(hào)說(shuō)明 ? 詢(xún)問(wèn)前，參加詢(xún)問(wèn)的人員要高度熟悉案情，初步了解詢(xún)問(wèn)對(duì)象的基本情況（職業(yè)、嗜好、習(xí)慣、與本案關(guān)系），列明要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)的問(wèn)題，準(zhǔn)備好待核實(shí)資料，準(zhǔn)備好應(yīng)付可能出現(xiàn)新情況的對(duì)策 ? 詢(xún)問(wèn)中，注意與對(duì)方建立良好心理接觸，要有嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀(guān)、冷靜的態(tài)度。填寫(xiě)重大案件呈報(bào)表并持續(xù)上報(bào)案件調(diào)查進(jìn)展信息 ? 上級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)就呈報(bào)情況、請(qǐng)示問(wèn)題予以確認(rèn)或答復(fù)，并對(duì)今后工作重點(diǎn)予以布置 ? 案件處理完畢，應(yīng)將處理情況、結(jié)果、明細(xì)表等及時(shí)上報(bào)，以便于向理賠委員會(huì)、總經(jīng)理室匯報(bào) 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 程序規(guī)則 ?即時(shí)受理規(guī)則 ?常規(guī)受理規(guī)則 ?特殊受理規(guī)則 ?調(diào)查件交接規(guī)則 ?調(diào)查過(guò)程規(guī)則 案件類(lèi)型，處理方案 常規(guī)受理的提起，委托、受托異地機(jī)構(gòu)調(diào)查 追蹤調(diào)查、跟蹤慰問(wèn)，如何進(jìn)行 書(shū)面交接，電腦錄入、分配 調(diào)查前溝通、分析與研究，調(diào)查中，調(diào)查后 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 回避 ?凡與案件有利害關(guān)系的調(diào)查人員應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)回避。 第九章 理賠調(diào)查 ?理賠調(diào)查的原則與精神 ?理賠調(diào)查應(yīng)具備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能 ?理賠調(diào)查的流程、規(guī)則 ?理賠調(diào)查證據(jù)固定的基本方法 ?各類(lèi)事故的調(diào)查要點(diǎn) 理賠調(diào)查的原則與精神（一） ?實(shí)事求是 ?迅速及時(shí) ?遵守法制 ?保守秘密 理賠調(diào)查的原則與精神（二） ? 誠(chéng)摯善良、公正無(wú)私、豁達(dá)大度 即真誠(chéng)、老實(shí)、坦率、求實(shí)，不計(jì)較個(gè)人得失，不追求名利、不徇私舞弊、寬闊的胸懷 ? 熱情、冷靜、自信、適度堅(jiān)持 即對(duì)工作高度負(fù)責(zé)而全心投入，遇刺激與挑釁及時(shí)