【正文】 理賠計算、結(jié)案歸檔 ?理賠計算的注意事項 ?結(jié)案 ? 確認(rèn)領(lǐng)款人資格 ? 理賠檔案整理歸檔 ? 拒付 ? 保費豁免 ?理賠時效規(guī)定 國際理賠協(xié)會（ ICA） ?國際理賠協(xié)會成立于 1909年，總部設(shè)于華盛頓，是目前全球最大的理賠協(xié)會組織，對全世界的壽險、健康險及失能保險理賠管理起著重要的作用。 國際理賠協(xié)會（ ICA）行為準(zhǔn)則（三） 每一理賠申請人應(yīng)受相同待遇且考慮因素時應(yīng)和保單條款有關(guān)聯(lián)的才列入。 國際理賠協(xié)會（ ICA）行為準(zhǔn)則（七） ? 執(zhí)行合理的標(biāo)準(zhǔn)并以適當(dāng)?shù)娜肆Α⒅贫?、流程達(dá)到有效率的理賠服務(wù)，這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能消除不必要的延遲與要求、技術(shù)上過分的堅持暨過量的評估與查證。 理賠調(diào)查應(yīng)具備的專業(yè)知識與技能 ?保險、法律知識 ?醫(yī)學(xué)、刑偵知識 ?其它相關(guān)知識 ?豐富的工作經(jīng)驗 ?靈活、多變的個性 報案 登記 受理 立案 審 核 簽 批 通 知 給付 歸檔 即 時 調(diào) 達(dá) 標(biāo) 調(diào) 提 調(diào) 提 調(diào) 追 蹤 主管分配 調(diào) 查 報告審核 錄 入 調(diào)查流程圖 理賠調(diào)查標(biāo)準(zhǔn) (1)同一事故客戶死傷 3人以上或在當(dāng)?shù)赜兄卮笥绊懙陌讣? (2)預(yù)計身故給付 5萬元 、 殘疾給付 3萬元 、 醫(yī)療費用型 1萬元 、津貼型住院 15天以上且有疑問的案件 (3)意外身故或合同成立后短期 （ 兩年 ） 內(nèi)死亡 ， 且預(yù)計賠付金額在 1萬元以上的案件 (4)難以用客觀指標(biāo) 、 儀器確定殘廢 （ 盲 、 聾 、 失語等 ） 的案件 (5)重大案件賠付后需要繼續(xù)追蹤的案件 (6)存在惡意投保 、 保險欺詐 、 保險犯罪或其它責(zé)任免除可能的案件 (7) 經(jīng)辦崗 、 簽批崗均可根據(jù)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嶋H情況提起調(diào)查 (8)理賠經(jīng)理可根據(jù)本機構(gòu)賠付率狀況 、 階段性或傾向性問題 ，適當(dāng)調(diào)整調(diào)查標(biāo)準(zhǔn) ， 確保調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)不低于 20% 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 時效規(guī)則 ? 一般情況下應(yīng)當(dāng) 5個工作日內(nèi)完成 ? 超過 5個工作日未完成的，應(yīng)向調(diào)查主管通報 ? 調(diào)查主管每周末應(yīng)對未回銷的調(diào)查件進(jìn)行跟蹤，管控調(diào)查時效與進(jìn)程。 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運用規(guī)則 ? 不到現(xiàn)場難于掌握第一手資料 ? 現(xiàn)場勘查必須及時、全面、細(xì)致、客觀 ? 一般情況不得少于 2人，必要時要邀請見證人 ? 勘查過程中必須以筆錄、照相、制圖或錄象等方式記錄、固定現(xiàn)場的原始狀態(tài) ? 對公安機關(guān)進(jìn)行了現(xiàn)場勘查、檢驗了活體、尸體的案件，一般都會有完整地資料，事故的性質(zhì)一般都有較完整的資料；未勘查現(xiàn)場，只是死因不清或有爭議、傷殘需要鑒定，對事件未做定性。 ? 見證人、查勘人員簽名 ? 勘查筆錄應(yīng)當(dāng)如實客觀記錄，用語要準(zhǔn)確，禁止加入個人推測、分析與判斷 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——實驗筆錄 ? 主要記錄實驗的過程及結(jié)果。 ? 對重大案件調(diào)查完畢都應(yīng)形成一份完整的調(diào)查報告。內(nèi)容有投保資料的審查、核實情況；事故核實情況（ 7W），調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的線索與證據(jù)（見證據(jù) X）、獲取渠道及印證情況，調(diào)查中的困難與障礙。 理賠調(diào)查運作中的問題 ?附件材料完備手續(xù)，整理編號 *用 A4紙將照片粘貼整潔，并適當(dāng)標(biāo)注 *其他過小的書面材料 （報紙剪貼、收據(jù)、簽名等） 粘貼好 *依報告提到的先后將材料編號 ?交查的附件材料一并整理，以便對照 ?專案報告必須歸檔 ?專案視情況如何錄入（ 300字），如較長，則挑重點摘要錄入 理賠調(diào)查運作中的問題 理賠調(diào)查 —— 查勘費的錄入 ?查勘費應(yīng)在案件調(diào)查報告錄入時錄入，同一案件有多次調(diào)查并有多個報告錄入時，均應(yīng)將原查勘費金額修改為本次的累計發(fā)生金額。 。 ?查勘費用錄入時，費用應(yīng)盡可能分配到分保的險種。 *格式調(diào)查與報告（除 10萬以下，提調(diào)項目具體、詳盡，事故簡單明了，直覺沒問題） 提調(diào)人與主管的默契 *內(nèi)容經(jīng)主管審核錄入 *歸檔問題 報告能夠統(tǒng)領(lǐng)附件，應(yīng)當(dāng)歸檔。 ? 第一部分報告案件發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、報案情況、被保險人狀態(tài)、保額等。也可在民事訴訟過程中作為證據(jù)使用 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——錄像 ?借助錄象機記錄固定現(xiàn)場狀況、痕跡物品的特征、位置及其相互關(guān)系或者勘查、詢問活動。 現(xiàn)場勘查 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運用規(guī)則 ? 走訪是案件調(diào)查中最重要的措施，也是每案必用的措施 ? 走訪既可以以公開身份出現(xiàn)，也可以以隱蔽身份出現(xiàn)，視具體情況而定 ? 走訪當(dāng)事人或其他重要證人，應(yīng)當(dāng)制作有證據(jù)意義的筆錄 ? 通過走訪要查明的內(nèi)容：事故發(fā)生前后的情況、事故的真假及性質(zhì)、保險事故的事實情節(jié)、與保險事故有關(guān)的人、事、物的關(guān)系 走訪 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運用規(guī)則 ? 驗證某種條件下某種現(xiàn)象能否發(fā)生，某種行為能否實施，而在相同或相近條件下予以預(yù)演 ? 現(xiàn)場實驗條件要盡量一致（時間、氣候、工具、物品），多次進(jìn)行，禁止足以造成危險、侮辱人格、有傷風(fēng)化的行為 現(xiàn)場實驗 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運用規(guī)則 ? 要解決專門問題或取得認(rèn)可的證據(jù)而委托有關(guān)機關(guān)、單位予以檢驗鑒定 ? 搜集檢材要注意全面、準(zhǔn)確、客觀 ? 委托檢驗、鑒定的要求必須明確 ? 委托的機關(guān)、單位、鑒定人必須具有相應(yīng)的資格、技能與專長 ? 對檢驗、鑒定結(jié)論要從內(nèi)容到形式進(jìn)行全面的審核依據(jù) ? 對委托檢驗、鑒定結(jié)論有異議的，應(yīng)委托公信力更強、更專業(yè)的鑒定單位、人重新鑒定 委托檢驗鑒定 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 調(diào)查措施運用規(guī)則 ? 雙方對某一重要問題的陳述大相徑庭，又都固執(zhí)己見，需要通過主持邀雙方 ? 到場進(jìn)行必要的質(zhì)證，予以澄清 ? 通過質(zhì)證，有助于使對質(zhì)雙方更好地回憶案情，有助于揭穿謊言 ? 質(zhì)證是正面交鋒，主持首先應(yīng)選擇好地點，確定好對質(zhì)方案（提問順序） ? 質(zhì)證中不偏袒任何一方，如一方改變陳述，要問明原因 對質(zhì) 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ?筆錄（詢問、摘抄、提取、現(xiàn)場勘查、實驗） ?照相 ?制圖 ?錄音 ?錄像 理賠調(diào)查證據(jù)的固定 ——詢問筆錄 ? 制作對象 ? 抬 頭 ? 內(nèi) 容 ? 與案件關(guān)系密切的人，重要證人，其他人員簡易記錄（表附后） ? 時間、地點、詢問人、被詢問人（基本情況） ? “ ？ ” ， “ ： ” 詢問筆錄內(nèi)容應(yīng)客觀、簡練，用語盡量用對方陳述口語；手勢、方言、黑話等記錄后用括號說明 ? 詢問前，參加詢問的人員要高度熟悉案情，初步了解詢問對象的基本情況（職業(yè)、嗜好、習(xí)慣、與本案關(guān)系），列明要詳細(xì)詢問的問題，準(zhǔn)備好待核實資料，準(zhǔn)備好應(yīng)付可能出現(xiàn)新情況的對策 ? 詢問中，注意與對方建立良好心理接觸，要有嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀、冷靜的態(tài)度。填寫重大案件呈報表并持續(xù)上報案件調(diào)查進(jìn)展信息 ? 上級機構(gòu)應(yīng)在 48小時內(nèi)就呈報情況、請示問題予以確認(rèn)或答復(fù)，并對今后工作重點予以布置 ? 案件處理完畢，應(yīng)將處理情況、結(jié)果、明細(xì)表等及時上報，以便于向理賠委員會、總經(jīng)理室匯報 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 程序規(guī)則 ?即時受理規(guī)則 ?常規(guī)受理規(guī)則 ?特殊受理規(guī)則 ?調(diào)查件交接規(guī)則 ?調(diào)查過程規(guī)則 案件類型，處理方案 常規(guī)受理的提起，委托、受托異地機構(gòu)調(diào)查 追蹤調(diào)查、跟蹤慰問，如何進(jìn)行 書面交接，電腦錄入、分配 調(diào)查前溝通、分析與研究，調(diào)查中，調(diào)查后 理賠調(diào)查規(guī)則 —— 回避 ?凡與案件有利害關(guān)系的調(diào)查人員應(yīng)主動申請回避。 第九章 理賠調(diào)查 ?理賠調(diào)查的原則與精神 ?理賠調(diào)查應(yīng)具備的專業(yè)知識與技能 ?理賠調(diào)查的流程、規(guī)則 ?理賠調(diào)查證據(jù)固定的基本方法 ?各類事故的調(diào)查要點 理賠調(diào)查的原則與精神（一） ?實事求是 ?迅速及時 ?遵守法制 ?保守秘密 理賠調(diào)查的原則與精神（二） ? 誠摯善良、公正無私、豁達(dá)大度 即真誠、老實、坦率、求實，不計較個人得失，不追求名利、不