心衰治療策略戴閨柱教授(文件)
【正文】 ? % (p=） ◆ CHARM added （ n= 2548） 心血管死亡和住院 的聯(lián)合終點 ? 15% (p=) ■ ValHeft 單用 valsartan （ n=376） 死亡率和病殘率的聯(lián)合終點 ? % (p=0 .0002） ■ CHARM alternative （ n=2028） 心血管死亡和住院 的聯(lián)合終點 ? 23% (p=) ValHeft amp。 ACE I。 M p Add bblocker bb Tolerated Continue Double NH Therapy 45 % M amp。 必須指出：這四個階段，完全不同于 NYHA I、II、 III、 IV級的心功能分級，是二種不同的概念。 治療 ● 所有 Stage A 的措施 ● 常規(guī)應用利尿劑 、 ACE抑制劑 、 β 受體阻滯劑 ， 和洋地黃 。根據(jù)循證醫(yī)學 ， 更好地應用于臨床實踐 。21世紀 ， 心力衰竭發(fā)病率將繼續(xù)上升 階段 B （ Stage B） ● 患者已發(fā)展成器質(zhì)性 、 結構性心臟病 但從無心衰的的癥狀和 /或體癥 例如：左室肥厚 、 左室擴張 、 收縮力低下； 無癥狀性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ● 這一階段相當于無癥狀性心力衰竭患者 ， 或 NYHA心功能 I 級者 治療： ● 所有 Stage A 的措施 ● ACE抑制劑 、 β受體阻滯劑應用于心肌梗死后的患者 ● ACE抑制劑 、 β受體阻滯劑也可應用于射血功能低下 的患者；不論有 、 無心肌梗死史 ● 有嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或反流的患者 ， 可考 慮作瓣膜置換或修補術 。 M p 未證實有效、不推薦應用的藥物 ? 間歇靜脈滴注 cAMP依賴性 正性肌力藥 ? 營養(yǎng)藥、激素治療 cAMP正性肌力藥的靜脈應用 ? 由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性， 不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注 此類正性肌力藥 （ OPTIMECHF） ? 對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭 可考慮短期支持應用 35天 ? 推薦劑量： 多巴酚丁胺： 25mg ? kg1 ? min1； 米力農(nóng)： 50mg/kg負荷量， 繼以 ? kg1 ? min1 戴閨柱 應盡量避免應用的藥物 ? 大多數(shù)鈣拮抗劑 ? 大多數(shù)抗心律失常藥 ? 非類固醇抗炎藥 鈣拮抗劑在心衰治療中的作用 ? 由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療 ? 考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應避免使用鈣拮抗劑。 ARB bB Tolerated Add ARB amp。 β受體阻滯劑 ) 對心衰有益 ? 不能耐受 ACEI 或 β受體阻滯劑時 亦可代以 ARBs Prevention of the Progression of Heart Failure (CHF NYHA Class II to III Patients) Control Fluid Retention with Diuretics Initiate ACE I ACE I not Tolerated ARB Alt. ACE – I Tolerated Add bblockers。 LVEF, left ventricular ejection fraction. Pfeffer MA et al. Lancet. 2022。 ? 應與利尿劑、某種 ACE 拮抗劑和 b 阻滯劑聯(lián)合應用。 ? 所有有癥狀的心衰患者，目前和 /或以前有液體潴留者，都必需應用利尿劑。 ? 心動過緩和房室阻滯： ? 和 β 阻滯劑劑量大小成正比?？蓪?ACE抑制劑或擴血管劑減量。每 2~4 周劑量加倍 )。 ? 人體研究和動物實驗均表明心功能的改善是由于內(nèi) 源性心肌細胞收縮功能的加強 戴閨柱 美托洛爾 提高擴張型心肌病的左心室射血分數(shù) * P *** P P= ， 與標準治療比較 Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995。 ? 對輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險性下降24% (95%可信限 13~33%) ? 亞組分析進一步表明 ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室 擴大的發(fā)展，包括無癥狀性心衰患者 39個試驗結果總結 戴閨柱 ACE抑制劑 ? 所有心衰患者 (包括 NYHA I 級無癥狀患者 )均應給予 ACEI 治療，除非有禁忌癥或不能耐受 ? ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應用 ? 根據(jù)臨床試驗結果，建議應用較大劑量 ? 必需從極小劑量開始，每 3~7天劑量加倍， 直至達目標劑量或最大耐受量 戴閨柱 ACE抑制劑 慎用于： ? 雙側腎動脈狹窄 ? 血肌酐水平顯著升高 ?mol/L(3mg/dl) ? 高血鉀癥 ? 低血壓 ( 收縮壓 90mm Hg ) 需經(jīng)處理后再 決定是否給予 ACE抑制劑 戴閨柱 ACE抑制的不良反應 Bristow Circulation 2022 戴閨柱 ACE抑制劑的作用 ? 作用于 RAS的 ACE通路，使 AI轉變成 AⅡ 減少 同時抑制循環(huán) RAS和 組織 RAS ? 作用于激肽酶 Ⅱ ，抑制緩激肽的降解，
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