【正文】 之象。本方用于太陰病之下利、腹痛，別具一格。大便下利兼有紅白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹?jié)M疼痛拒按。桂枝 9克，白芍 18克，生姜 9克，大棗 1O枚，炙甘草 6克，大黃 6克， 3劑。 【 醫(yī)案選讀 】 61 【 原文 】 傷寒發(fā)汗已，身目為黃。 傷寒，發(fā)汗太過(guò) —— 可致脾陽(yáng)受損，運(yùn)化失健，寒濕內(nèi)生，或素有寒濕，汗不如法，金匱云： “ 汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在。 后世多用茵陳術(shù)附湯、茵陳五苓散治之。 溫中散寒，除濕退黃 茵陳術(shù)附湯、茵陳五苓散 不可攻下 65 【 原文 】 太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。 以脈判斷預(yù)后 —— 此處陰陽(yáng)是指浮取沉取。（ 278） ● 論太陰陽(yáng)復(fù)自愈候。（ 187） ? ● 論太陰轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明候。 ? 暴煩 —— 暴然發(fā)煩。與“ 胃家實(shí) ” 為胃腸邪實(shí)的概念不同。 72 手足自溫是太陰病的辨證要點(diǎn)： 病在三陽(yáng)，周身及手足均熱；少陰、厥陰大多手足厥冷。若小便自利者，則濕有出路，可不發(fā)黃。 太陰病 寒濕中阻，波及肝膽－發(fā)黃證 脾陽(yáng)來(lái)復(fù)，正勝邪去－脾家實(shí) 陽(yáng)復(fù)太過(guò)，燥化成實(shí)－陽(yáng)明病 暴煩下 利日十 余行， 必自止 74 太陰病欲解時(shí) 【 原文 】 太陰病，欲解時(shí)，從亥至丑上。 75 太陰病小結(jié) ：脾虛寒證，是三陰病的初始階段。 陽(yáng)復(fù)太過(guò) ——燥化成實(shí) ——陽(yáng)明病 太陰病欲解時(shí) ——于亥、子、丑其氣旺之時(shí) 太陰病不解 ——傳入少陰，厥陰 太陰病小結(jié) 【 復(fù)習(xí)思考題 】 ?？ ? 277條 “ 以其臟有寒故也，當(dāng)溫之 ” ？ 。 ：脾陽(yáng)虛弱，寒濕內(nèi)盛 ：溫中健脾，祛寒燥濕 ：宜四逆輩（理中，四逆） ：禁苦寒攻下，慎用陰柔之品。六經(jīng)病欲解之時(shí)，皆在本經(jīng)經(jīng)氣旺盛之時(shí)。 73 太陰病之預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，與陽(yáng)氣直接相關(guān)。當(dāng)感受外邪之后，脾陽(yáng)不足，抗邪無(wú)力，故不見發(fā)熱。 原文分析 71 ? 必自止 —— 提示切勿給予固澀止利之法以治之；此種下利乃脾陽(yáng)振奮，逐邪外出，假道于陽(yáng)明大腸以排出邪氣，即臟病還腑，腐穢去，則利自止；若不下利反大便秘結(jié)者，乃太陰陽(yáng)復(fù)太過(guò)，由濕化燥，由寒變熱，由虛轉(zhuǎn)實(shí)，由陰出陽(yáng)，形成陽(yáng)明腑實(shí)證，此時(shí)治療當(dāng)與承氣湯類以治之，但宜宗 280條，宜減之。陽(yáng)主煩、陰主躁，在三陰的陰寒癥中，凡是只煩不躁的，都是陽(yáng)進(jìn)陰退之兆，沒有死證。即病屬太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。邪輕正復(fù)，其病當(dāng) 愈。 太陰中風(fēng) —— 脾陽(yáng)素虛之人，復(fù)感外邪。 黃色晦暗，口不渴或渴喜熱飲，便溏，苔白膩，脈沉緩。 63 寒濕發(fā)黃 —— 其黃色晦暗，不若濕熱發(fā)黃之黃色鮮明如橘子色。以為不可下也，于寒濕中求之。服藥后大便暢利，瀉下皆粘膩臭穢之物，而后下利日漸輕緩。 ? 此脾胃氣血不和挾有陽(yáng)明凝滯之實(shí)邪，積邪不去，則下利不能止。 60 ? 劉渡舟醫(yī)案：李某某，男， 36歲。又因久利傷陰，氣血郁滯，脾陰不和，故見舌紅。 3劑后則大便基本成形，少腹之里急消失，服至 4劑則諸癥霍然而瘳。辨證： 脾臟氣血凝滯，木郁土中所致。大便下利達(dá)一年之久，先后用多種抗菌素，收效不大。 ? 冉雪峰：桂枝而納入大黃，定法中有活法，大黃而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，變不乖常，始終仍是用溫，始終仍是禁下。 ? 張隱庵云：“乃太陽(yáng)之邪入于地土，而脾絡(luò)不通，故宜桂枝加芍藥湯主之，此即小建中湯治腹中急痛之義也。 （脾胃虛弱之人，凡一切酸苦寒涼之品皆應(yīng)慎用。（ 280） 55 ● 太陰病 腹痛 氣血凝滯 脾絡(luò)不通 脈弱 下利 陽(yáng)虛里寒 虛中 夾實(shí) 若用芍、黃 宜減之 【 原文分析 】 ● 本條論 脾胃虛寒者當(dāng)慎用苦寒攻下與陰柔之品。（且承氣湯類，大黃皆用四兩，此為二兩。 ?大實(shí)痛 ——與 “ 腹?jié)M時(shí)痛 ” 相較而言。 ? 山田正珍：此太陽(yáng)太陰合病，以內(nèi)寒不甚，故先治其表，若至于下利清谷，宜先救里，而后解其表也。 用桂枝勿忘啜熱粥 。故太陰兼表證的脈證：腹?jié)M痛，食少，下利，四肢煩疼，脈浮。（ 276） 原文分析 ◎ 本條論太陰兼表證，即素體脾陽(yáng)不足，復(fù)感外邪證治。云泉之言曰：今年太歲在辰，為濕土司天，又當(dāng)長(zhǎng)夏之令，累日陰雨，天人交困，證多寒濕，時(shí)醫(yī)不讀《 傷寒 且如太陰少陰，就陰證中，自有補(bǔ)瀉，豈可止謂之陰證也哉。 …… 予止以 理中丸 ，用仲景云如雞子黃大，晝夜投五六枚，繼以五積散，數(shù)日愈。醫(yī)者謂之陽(yáng)多。 ? 錢天來(lái)：曰四逆輩而不曰四逆湯者，蓋示人以圓活變化之機(jī)，量其輕重以為進(jìn)退，無(wú)一定可擬之法也。 慢性腎病等。 ? 中焦下利，若寒濕較重，腰臀發(fā)冷者，加蒼術(shù)、附子以祛寒除濕，叫 蒼附理中湯 。 —重用干姜溫中祛寒。 —仍用白術(shù)健脾祛濕。 ，飲熱粥一升許，溫養(yǎng)中氣以祛寒。 ——理中者，理中焦也 。 輕者用理中丸 ， 重者由脾及腎 ，宜用四逆湯 。 33 【 原文分析 】 治則：當(dāng)溫之 溫中散寒，健脾除濕 方藥：四逆輩 輕者：太陰虛寒 理中丸（湯） 重者：腎陽(yáng)虧虛 附桂理中 /四逆湯 脾腎陽(yáng)虛 寒凝骨節(jié) 附子湯 水氣內(nèi)停 真武湯 ? 【 主證 】 自利 ， 不渴 ， 胃腹脹滿或疼痛 、 喜溫喜按 、納差 、 或嘔吐下利