【正文】 １．要簡明扼要。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。 ６．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 ３．病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。 ５．病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 ９．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。 １１．各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。科主任、主任醫(yī)師查房每周１ — ２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。 ５．查房的內(nèi)容： ①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 ６．院領(lǐng)導以及機關(guān)各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究 解決。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。 ３．護士每班 要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。 ６．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 （二）手術(shù)室 １．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 ２．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 ２．收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 （六）病理科 １．收集標 本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 （七）放射線科 １．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ２．低 頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 ２．發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 ３．發(fā)報告時查對科別、病房。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 ５．院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參 加。會診由申請科主任主持。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 ５．臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 ①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。 ４．一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。 ２．值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 ４．值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療 工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。 ４．晨間交接班時， 由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。 護理工作制度 １．新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時測一次。 ２．病員入院后，應根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記。 臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘 巡視一次；認真做好晨、晚間護理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預防并發(fā)癥。 在醫(yī)護人員指導下生活自理；注意觀察病情。 ３．需有兩人在場檢查死者有無遺 物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。 隔離消毒制度 （一）一般隔離消毒要求： １．傳染病房與一般病房（或其他建筑物）應當保持一定 距離或有嚴密的隔離措施，以防止交叉感染。醫(yī)院的門診和一般病房也應有定期的消毒制度。 ６．工作人員進病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應穿隔離衣、戴工作帽和口罩（條件許可時應穿特備膠鞋），但不得穿出傳染病房。 ３．傳染病員離開或死亡后，室內(nèi)床單等應一律更換，并進行終末消毒（ 方法視病種而定）。 ７．門診應設(shè)腸道傳染病員的專用廁所。 ③病員的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣、褲不得與醫(yī)院準備之干凈服裝接觸。 ③患者用過的便盆、便壺應進行消毒，有傳染病的患者（如滴蟲陰道炎、腸道寄生蟲病、腸道傳染病等）應固定使用。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。 ３．傳染病房（或隔離病室）： 除嚴格執(zhí)行病房的各項有關(guān)規(guī)定外： ①傳染病房的設(shè)立應盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設(shè)在同一院內(nèi)。得到醫(yī)師許可者，可在指定范圍內(nèi)活動。 ⑧傳染病房的地面和墻壁應注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須作終末消毒（處理方法視病種而異）。處理人員應注意安全，避免感染。一般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內(nèi)。 ６．芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應用間歇滅菌法消毒。 ９．醫(yī)院的洗衣房應建立安全制度。做好疫情報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過三天。值班人員不得擅自離開分娩室。 ４．值班人員應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密觀察產(chǎn)程。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。 手術(shù)室工作制度 １．凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。參觀或見習手術(shù)者，應接受院方醫(yī)護人員的指導，不得任意游走及出入。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對方可使用。 ６．手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。 ９．手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準備，急癥手術(shù)通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。 。病人要穿醫(yī)院衣服進入手術(shù)室。 ７．手術(shù)室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。手術(shù)前后手術(shù)室 18 護士應詳細清點手術(shù)器械、敷料等之數(shù)目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。各項急癥手術(shù)的全套器材、電氣和蒸氣設(shè)備應經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進行。進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。 ８．產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀察一小時，無特殊情況送回病房。 ５．嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。 ３．工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。 ７．保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任，定期輪換。 ５．負責本院職工的體檢、保健工作。 ２．積極開展、督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。對高壓消毒器應每次進行指示劑消毒效果檢查，定期進行細菌培養(yǎng)測定。 ４．傳染病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先經(jīng)過浸泡消毒沖洗后，再進行煮沸消毒。傳染病房的垃圾、痰及大便紙，一律焚毀。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳 17 染病，須隔離觀察，直至檢疫期滿為止。 ⑥進入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應更換隔離衣。 ③每一病房只能收治同一病種的傳染病員，如確有困難，可安排在病房的一角，用屏風隔開，同時實行床邊隔離。 ⑦有傳染病可疑的衣物或污臟之大衣、毛毯、被褥、枕套及報紙、書刊等應用日光曝曬或用其他方法消毒。 ④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。 ２．病房： ①病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應按隔離消毒原則處理。 ②病員進入病房前應 測體溫，如遇發(fā)熱的病員應判明發(fā)熱原因。 ５．放射線科及理療科應將門診及病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。 （二）門診防止交叉感染： １．門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。 ４．傳染病員所住的病房，應按時進行消毒；用過的家具、器皿、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過嚴格消毒后再用 。小兒科門診，應設(shè)有專人進行預檢，遇有傳染病可疑者立即隔離。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。 ４．當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。 附：死亡病員料理事項 １．經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理。 適當?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次。 派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，并預防并發(fā)癥，及時準確地填寫特護記錄。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。 ３．病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。 ８．每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 15 ６．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 ３．各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應討論。 （四）術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 ③確定出院診斷和治療結(jié)果。 ２．出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 ４．開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。 病例討論制度 （一）臨床病例（臨床病理）討論 １．醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。 ４．病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 １．醫(yī)院因 限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院 14 長或主管業(yè)務副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。 ６．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。 ３．急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。 會診制度 １．凡遇疑難病例，應及時申請會診。 （十）特殊檢查室 （心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） １．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 ４．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 ３．發(fā)報告時，查對科別、病房。 ３．診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 ４．檢驗后，查對目的、結(jié)果。 ２．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 ３．凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 ４．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 查對制度 （一）臨床科室 １．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應 查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 ４．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾 正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并 做出肯定性的指示。 ２．對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。 １３．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 １