醫(yī)院各項制度精品匯編(文件)
【正文】 供可靠的依據(jù)。 (五 )支持和幫助臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。 (二 )院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。 (五 )建立、健全登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。 (二 )實行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費。 (三 )每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時為科室排憂解難。 第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度 一、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度 (一 )醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有 關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計、上報。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報告，實施 統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計報表工作，經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時上報。 季報：于下季度第一個月 10日前報出。 住院病人疾病分類年報于下年度 1月 15 日前報出。 (四 )本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。 (八 )保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。 (四 )圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。對應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。 (四 )信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批，有密級的 資料需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意。 (三 )醫(yī)院感染管理專職 (兼職 )人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感 染監(jiān)控制定方案，每半年 1 次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行 1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。 (二 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒常 規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。 (五 )高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。 (四 )各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測。 (二 )各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。 (四 )急性細(xì)菌感染使用抗生素 35日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。 發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。 (六 )共用重點監(jiān)測科室 (消毒 供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室 )均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。 (二 )禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。檢驗完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。 (五 )加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度 一、醫(yī)院感染管理制度 (一 )認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及 院感專職 (兼職 )管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。 (六 )圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊 。 (二 )凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權(quán)催還，超過三 個月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償 (原書價 35倍 )。 (六 )病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔 情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。 (二 )對規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。 半年報：于 7月 15日前報出。 (七 )各種報表報出的時間 日報：次日上午九點報出 (假節(jié)日等特殊情況例外 )。 (三 )各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填
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