【正文】 本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。 （ 2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室 一患，保護(hù)患者隱私。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制 度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對存在的問題進(jìn)行分析，制定了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。 （ 3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，不定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)，對每個(gè) 科室都制定了院感考核細(xì)則，每周或不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案，有污水處理裝 置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市保康醫(yī)療廢物處置有限公司處理。 1輸血管理 （ 1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》等。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。有輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯(cuò)處理登記制度及相應(yīng)記錄。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等 警示標(biāo)識(shí)；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)，對存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)士對圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。 醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費(fèi)用。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。 患者和社會(huì)對醫(yī)療服務(wù)的滿意度 90%?？剖覙?biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評(píng)估，對存在的問題及時(shí)整改。 醫(yī)院制定有規(guī)范的會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 90%。 （二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度。 五、診療效果 （一）診療指標(biāo) 入出院診斷符合率： 2021 年 %， 2021 年 % 手術(shù)前后診斷符合率 2021 年 %， 2021 年 %％ DRX光機(jī)檢查陽性率： 2021 年 %， 2021 年 % 麻醉死亡率： 2021 年至 2021 年 0% 25 （二）藥劑和護(hù)理指標(biāo) 處方合格率： 95% 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率： 100%；二類精神藥品處方合格率： 90% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2021 年 95%， 2021 年 98% 一級(jí)護(hù)理合格率： 2021 年 90%， 2021 年 91% 急救物品完好率： 100% 常規(guī)器械消毒無菌合格率： 100% （三）效率指標(biāo) 平均住院日 :2021 年 天， 2021 年 天。 醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。 總之，我們認(rèn)真對照《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2021 年版）》前六章共 51 節(jié) 224 條 389 款及 26 條核心條款的要求。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。根據(jù)上級(jí)有關(guān)部門的文件精神，對我校進(jìn)行了一次全面的、深刻的“自查評(píng)估”，現(xiàn)報(bào)告如下： 一、學(xué)校建立健全了如下“自查評(píng)估”領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：周芬（撫邊鄉(xiāng)主管教育副鄉(xiāng)長） 副組長：文劍（撫邊鄉(xiāng)中心校校長） 成員：李清山（撫邊鄉(xiāng)中心校教務(wù)主任） 茍明太（撫邊鄉(xiāng)中心校后勤主任） 楊國強(qiáng)（撫邊鄉(xiāng)中心校辦公室主任） 梁文瑤（撫邊鄉(xiāng)中心校少先隊(duì)輔 導(dǎo)員） 羅楚信（撫邊鄉(xiāng)中心校工會(huì)主席） 雷開斌（撫邊鄉(xiāng)中心校會(huì)計(jì)） 郭柄林（撫邊鄉(xiāng)中心校出納） 二、“自查評(píng)估”方案 在自查評(píng)估組長周芬的帶領(lǐng)下，自查評(píng)估小組對我校的“教育改革的發(fā)展、辦學(xué)條件、教育管理”進(jìn)行了評(píng)估。C15“積極推進(jìn)基礎(chǔ)教育課程改革，中小學(xué)評(píng)價(jià)與考試制度改革等各項(xiàng)改革，切實(shí)加 強(qiáng)教育科研，全面提高教育質(zhì)量。在“辦學(xué)條件”的評(píng)估中， C31“建立完善校舍定期勘察、鑒定和改造工作制度，做到校無危房，新產(chǎn)生危房及時(shí)消除。均達(dá)到省定要求，此項(xiàng)未扣分。此項(xiàng)由于學(xué)校電力設(shè)施差，有些設(shè)備設(shè)施未正常投入使用，暫扣 1 分。 在教育管理評(píng)估中， C44 認(rèn)真貫徹執(zhí)行教育法律法規(guī)和國家及省有關(guān)規(guī)定，行政區(qū)內(nèi)中小學(xué)辦學(xué)行為規(guī)范，無亂招生，亂辦現(xiàn)象發(fā)生。 C46 建立比較完善的決策，執(zhí)行、監(jiān)督相結(jié)合的教育管理體制和工作運(yùn)行機(jī)制。學(xué)校也沒有重大安全事故的發(fā)生，所以該項(xiàng)也未扣分。 撫邊小學(xué) 2021． 3． 13 第五篇：自查評(píng)估報(bào)告 自查評(píng)估報(bào)告 我們廠于 2021年 6月 13日對本廠的生產(chǎn)和管理情況進(jìn)行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。 ，因沒有發(fā)生食品安全事故，故未做進(jìn)一步記錄。 大連永盛食品廠 。 由于人員技術(shù)問題、化驗(yàn)員正在尋找中，并將盡快解決。 ，但有動(dòng)物檢疫合格證。對評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的沒有完善的工作，馬上進(jìn)行整改，做到資料翔實(shí)可靠，有據(jù)可查。 C 4 C49 校園周邊環(huán)境良好，沒有擺攤設(shè)點(diǎn)、網(wǎng)吧、電子游戲廳等，該項(xiàng)未扣分。C45 各學(xué)校依法制定學(xué)校章程，建立健全各項(xiàng)管理制度。由于電力原因使用不到位，管理達(dá)到省定要求，故暫扣 3 分。此項(xiàng)達(dá)要求未扣分。 C32“中小學(xué)校生均占地面積，生均校舍建筑面積達(dá)省定標(biāo)準(zhǔn)。 C16“促進(jìn)公辦教育與民辦教育共同發(fā)展，形成基礎(chǔ)教育，職業(yè)教育和成人教育‘三教統(tǒng)籌’以及經(jīng)濟(jì)、科技、教育相結(jié)合的局面，逐步建設(shè)學(xué)習(xí)型社會(huì)。切實(shí)加強(qiáng)中小學(xué)德育和體育、衛(wèi)生、藝術(shù)教育等工作，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。 通過自查和自評(píng)，我們認(rèn)為可以達(dá)到一級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。對危急重癥患者堅(jiān)持了先救治再收費(fèi)的原則。（社會(huì)義診活動(dòng)﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費(fèi)為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。 （三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)能確保 1 次 /年以上。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。 醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚，病房每床實(shí)際占地面積符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。 醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)。各臨床、醫(yī)技、收費(fèi)等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人 為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時(shí)向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實(shí)。 醫(yī)院有投訴管理的工作制度。建立并落實(shí)了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會(huì)。對個(gè)別責(zé)任護(hù)士對所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時(shí)翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。 臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn) 人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。 （三）、護(hù)理質(zhì)量管理 有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并能按計(jì)劃定期開展工作。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。 （ 2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。 （ 2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。醫(yī)院長期堅(jiān)持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實(shí)行集中消毒，加強(qiáng)外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實(shí)加強(qiáng)。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近 90%。建立了專用帳冊進(jìn)行逐筆記錄。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動(dòng)態(tài) 監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。 臨床藥事質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例