【正文】 □ n. 巴彬斯基氏反射 2. 無(wú) 9. 不能判斷 T10H □ o. 踝陣攣 2. 無(wú) 9. 不 能判斷 T10N4 □ P. 肌肉萎縮 2. 無(wú) 9. 不能判斷 T10N5 □ 部位（請(qǐng)注明） q. 深部腱反射異常 9. 不能判斷 T10N6 □ 如果異常 跟腱 膝 肱二頭肌 詳 T10N7 □ T10N8 □ T10N9 □ r. 行走能力 3. 不需協(xié)助 ,但跛行 ，不能判斷 T10K □ s. 檢查醫(yī)師 24 4. 其他 (請(qǐng)注明 ) T10L □ t. 病例出院診斷 （請(qǐng)注明） T10N □ u. 隨訪(fǎng)表送達(dá)省 CDC時(shí)間 年 月 日 T10M □ 25 急性弛緩性麻痹病例隨訪(fǎng)表填表說(shuō)明 隨訪(fǎng)表是個(gè)案表的一部分，是由個(gè)案表的 “1 、編號(hào)， 基本情況 ” 和本表的 “9” 兩部分組成，即本表是個(gè)案表的第 9部分。 b、 隨訪(fǎng)單位：選擇填寫(xiě)；如果有幾個(gè)隨訪(fǎng)單位，則填寫(xiě)最高一級(jí)單位。 f、 病例失訪(fǎng)：隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)病例失訪(fǎng)圈劃 “1” ；否則圈劃 “2” 。 l、 肢體感覺(jué)障礙：有肢體感覺(jué)障礙圈劃 “1” ；否則圈劃 “2” ；請(qǐng)注明部位。 p、 肌肉萎縮：有肌肉萎縮圈劃 “1” ；否則圈劃 “2” ，無(wú)法判斷記錄 “9” 。 r、 行走能力：按照所列出的六種行走情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢查結(jié)果，選擇合適的選項(xiàng)填寫(xiě)。 u、 隨訪(fǎng)表送達(dá)省 CDC 時(shí)間： 此項(xiàng)由省級(jí) CDC在收到隨訪(fǎng)表后填寫(xiě)。 。各地要盡快組織 60天后的隨訪(fǎng)工作，并及 時(shí)寄出隨訪(fǎng)表。 s、 檢查醫(yī) 師 ：按調(diào)查隨訪(fǎng)表列出的選項(xiàng)填寫(xiě)。 q、 深部腱反射異常 :陽(yáng)性記錄為 “ 有 ” ，陰性記錄為 “ 無(wú) ” ，無(wú)法判斷記錄 “9” 。 n、 巴彬斯基氏反射：陽(yáng)性記錄為 “ 有 ” ，陰性記錄為 “ 無(wú) ” ，無(wú)法判斷記錄 “9” 。 麻痹部位：（要經(jīng)過(guò)神經(jīng)學(xué)檢查后確定殘留麻痹的部位，并與最初的麻痹部位進(jìn)行比較） hk、 記錄四肢殘留麻痹情況，并對(duì)肢體肌力進(jìn)行判斷，圈劃出數(shù)碼選項(xiàng)。 d、 隨訪(fǎng)人姓名：填寫(xiě)主要隨訪(fǎng)人姓名。 兩項(xiàng)的填寫(xiě)方法同個(gè)案調(diào)查表對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，其內(nèi)容要保持一致。 4）待定：無(wú)法歸如以上三種病例的脊灰確診病例。 說(shuō)明： 1）本土野毒病例：在一個(gè)地區(qū)內(nèi)發(fā)生與傳入病例無(wú)關(guān)，或有流行病學(xué)聯(lián)系但發(fā)生在第二代的病例及以后的病例。 待定 ： 尚不能分類(lèi)的 AFP病例。 8. 最后診斷及分類(lèi)（由省級(jí) CDC填寫(xiě)） 各省要按照衛(wèi)生部的要求審查病例資料，結(jié)合流行病學(xué)、病毒學(xué)監(jiān)測(cè)以及隨訪(fǎng)資料對(duì) AFP 22 病例進(jìn)行最后診斷和分類(lèi)。 b、第二份糞便標(biāo)本：各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)與 “7a” 第一份糞便標(biāo)本各對(duì)應(yīng)項(xiàng)相同。 如未進(jìn)行病毒分離，暫時(shí)空缺，待實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后再補(bǔ)填。 10) 是否進(jìn)行脊灰病毒分型：如開(kāi)展了分型工作圈劃 “1” ，否則，圈劃 “2” 。 6) 標(biāo)本狀況 ： “ 好 ” 表示標(biāo)本在運(yùn)輸途中保存完好，容器無(wú)破漏； “ 差 ” 表示標(biāo)本在運(yùn)輸途中保存不好或變質(zhì)發(fā)酵，或容器破漏。 2) 采集人姓名 。 7. 實(shí)驗(yàn)室資料 實(shí)驗(yàn)室資料由縣級(jí)采集糞便標(biāo)本者和省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室的工作人員填寫(xiě)，按照省級(jí)疾病預(yù)防控制中心規(guī)定由專(zhuān)人負(fù)責(zé)錄入計(jì)算機(jī)。 c、麻痹前 最近一次服苗： 1)日期：盡量填寫(xiě)年月日信息，不詳部分請(qǐng)?zhí)顚?xiě) 99； 2)服苗形式：按服苗形式圈劃相應(yīng)數(shù)碼。 此結(jié)果是在病例初步調(diào)查后完成的，不包括出現(xiàn)麻痹后 60天隨訪(fǎng)結(jié)果或病毒分離結(jié)果等資料。 痙攣性麻痹 ：通常是由腦或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷造成的。 1） 如是（ AFP病例）：請(qǐng)按列出的病名圈劃； “ 其它（請(qǐng)注明） ” 要求詳細(xì)填寫(xiě)病名。 20 2） 醫(yī)院名稱(chēng)：填寫(xiě)歷次 所住的最高一級(jí)醫(yī)院名稱(chēng)。 e、 麻痹后第一次到縣及縣級(jí)以上級(jí)醫(yī)院就診情況： 1） 就診日期：同前的日期填寫(xiě)方法；若不詳，填寫(xiě) “99/99/99” 。第一次如在 “ 村衛(wèi)生所 ” 就診，圈劃 “1” ，余類(lèi)同。 q、最初麻痹時(shí)伴有發(fā)熱：指麻痹前后發(fā)熱（體溫升高在 37?C以上）。 k、 呼吸困難：根據(jù)臨床檢查判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，并在相應(yīng)分級(jí)中圈劃相應(yīng)數(shù)碼值。 gj、項(xiàng)記錄肢體麻痹部位及麻痹程度：根據(jù)臨床醫(yī)生的檢查肌力分級(jí)結(jié)果，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。 3. 臨床癥狀和體征 ad、 麻痹前出現(xiàn)的癥狀要根據(jù)患者或其看護(hù)人提供的病史判斷、填寫(xiě)。 19 j、 家長(zhǎng)電話(huà)號(hào)碼：填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。 f、 居住狀況：按表上具體情況 填寫(xiě)， “9” 為不詳。計(jì)算機(jī)應(yīng)錄入對(duì)應(yīng)民族編碼（注：同 1994年印發(fā)的脊髓灰質(zhì)炎監(jiān)測(cè)手冊(cè)）。 d、 調(diào)查人姓名：填寫(xiě)主要調(diào)查者姓名。如：北京市西城區(qū) 1998 年發(fā)生的第一例 AFP病例，其病例編號(hào)為： 11010298001，某中前 6 位是該區(qū)的國(guó)標(biāo)碼 110102， 98 為病例發(fā)生的年代， 911位表示該區(qū)的病例編號(hào)， 001表示第一例病例。在工作中這兩份表格要認(rèn)真填寫(xiě)，保持一致。 ** 報(bào)告狀態(tài)： 1－及時(shí)報(bào)告、 2－遲報(bào)、 3－ 缺報(bào) 12 表 4 ： AFP 病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)記錄表 填報(bào)單位 年 月 旬 訪(fǎng)視時(shí)間 查閱病例數(shù) 發(fā)現(xiàn) AFP病例數(shù) 已報(bào)告 AFP病例數(shù) 漏報(bào) AFP病例數(shù) 被訪(fǎng)視醫(yī)生 被訪(fǎng)視單位負(fù) 責(zé)人簽字 訪(fǎng)視人 上 中 下 13 表 5： 急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表 省級(jí) CDC收到本表的時(shí)間 年 月 日 T0 □□ /□□ /□□ 1. 編 號(hào) a. 病例編號(hào) T1A□□□□□□□□□□□ b. 調(diào)查日期 年 月 日 T1B □□ /□□ /□□ c. 調(diào)查單位 CDC CDC CDC T1C □ d. 調(diào)查人 2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期 (公歷 ) 年 月 日 T2D □□ /□□ /□□ e. 如無(wú)出生日期 ,年齡 歲 月 f. 居住狀況 1. 散住 2. 集體 (托 .幼 .學(xué)校 ) 3. 流動(dòng)人口 4. 其它 (請(qǐng)注 明 ) 9. 不 詳 T2H □ g. 病人詳細(xì)地址 h. 家長(zhǎng)姓名 i. 家長(zhǎng)工作單位 j. 家長(zhǎng)電話(huà)號(hào)碼 k. 病例報(bào)告單位級(jí)別 1. 村級(jí) T2M □ l. 病例報(bào)告單位名稱(chēng) m. 病例報(bào)告日期 年 月 日 T2O □□ /□□ /□□ 3. 臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀 : a. 發(fā)熱 1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道 T3A □ b. 腹瀉 1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道 T3D □ c. 頸項(xiàng)強(qiáng)直 1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道 T3F □ e. 3天內(nèi)注射史 1. 有 2. 無(wú) T3N1 □ f. 麻痹出現(xiàn)日期 年 月 日 T3R □□ /□□ /□□ 麻痹部位及程度 : g. 左上肢 : 詳 T3G □ h. 右上肢 14 (與 3g左上肢編碼相同 ) T3H □ i. 左下肢 (與 3g左上肢編碼相同 ) T3I □ j. 右下肢 (與 3g左上肢編碼相同 ) T3J □ k. 呼吸困難 1. 嚴(yán)重 2. 中等 3. 輕微 4. 正常 T3K □ l. 肢體感覺(jué)障礙 1. 有 2. 無(wú) 9. 不詳 T3N2 □ m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 2. 無(wú) 2. 無(wú) 9. 不能判斷 T3N3 □ T3P □ o. 踝陣攣 2. 無(wú) 9. 不能判斷 T3N4 □ p. 深部腱反射