【正文】 56頁 原則上不采用電話、圖文傳真、電子郵件等形式傳送結(jié)果。特殊情 況報(bào)告的發(fā)放需詳細(xì)登記，簽署報(bào)告人姓名，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽字。有利于提高檢驗(yàn)和服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故，鞏固和有效改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系，本程序適用于檢驗(yàn)科權(quán)限內(nèi)能處理解決的問題。 b） 對(duì)外部抱怨，實(shí)驗(yàn)室工作人員不得推卸，應(yīng)負(fù)責(zé)將抱怨人領(lǐng)到實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人處，對(duì)電話抱怨須作記錄并及時(shí)報(bào)告室負(fù)責(zé)人。 c） 調(diào)查事情原委，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰。 c） 如確有實(shí)驗(yàn)結(jié)果不符合有效性要求或出現(xiàn)錯(cuò)誤，則應(yīng)及時(shí)糾正錯(cuò)誤，重新實(shí)驗(yàn)以得到準(zhǔn)確結(jié)果。 c） 與醫(yī)生建立交流機(jī)制。 a） 執(zhí)行者對(duì)報(bào)怨作兩份記錄，自己保留一份。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁 碼 :第 41頁共 56頁 實(shí)驗(yàn)室記錄的管理程序 1 目的： 檢驗(yàn)資料是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量證明資料及質(zhì) 量體系運(yùn)作依據(jù)的重要組成部分。 b） 文件夾目錄結(jié)構(gòu)要求層次感分明：一整年的實(shí)驗(yàn)結(jié)果均保存在一個(gè)年度文件夾里，如“ 2021年”文件夾；每個(gè)年度文件夾又包含 12 個(gè)月文件夾，如“ 11月”、“ 12 月”，每天的實(shí)驗(yàn)結(jié)果就保存在當(dāng)月文件夾里。 書面記錄文件的管理： a） 檢測(cè)過程中的實(shí)驗(yàn)記錄：在專用實(shí)驗(yàn)記錄簿上記載，不同實(shí)驗(yàn)區(qū)的記錄簿不 得混用。 d） 實(shí)驗(yàn)記錄須妥善保存，不得給他人借閱或復(fù)印（涉及醫(yī)療糾紛處理除外）。連同實(shí)驗(yàn)得到檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)天工作結(jié)束前打印出當(dāng)天的病人、標(biāo)本信息及檢測(cè)結(jié)果匯總表，存檔，保存至少 1 年以上。 儀器的使用： a） 儀器設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守分區(qū)使用管理。系統(tǒng)進(jìn)入正常運(yùn)行狀態(tài)后即可正常使用。 c）用肥皂水擦洗干凈冰箱內(nèi)膽，后用消毒液擦洗一次。 放入冰箱內(nèi)的所有試劑、樣品、質(zhì)控品等必須密封保存。 若溫 控調(diào)節(jié)無效，報(bào)請(qǐng)?jiān)O(shè)備科維修，修理后須驗(yàn)收合格并簽字后方能正常使用。 儀器的使用： a） 儀器設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守分區(qū)使用管理。（儀器每半年由本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)一次） 打開電源開關(guān)，把溫度設(shè)定至預(yù)定溫度。恒溫水浴工作溫度波動(dòng)范圍應(yīng)控制在：設(shè)定溫度 +/– 1℃以內(nèi)。 2 適用范圍 ： 適用于本室使用的普通離心機(jī)。 d） 離心完畢后 ，將轉(zhuǎn)速調(diào)節(jié)旋鈕調(diào)回零位，關(guān)閉電源開關(guān)。 b) 轉(zhuǎn)頭的清潔：轉(zhuǎn)頭會(huì)被樣本殘留物污染，也可能會(huì)被某些化學(xué)試劑腐蝕，因此應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)頭每月進(jìn)行清潔維護(hù)。 5 應(yīng)急處理 如 果離心時(shí)發(fā)現(xiàn)離心管破裂，必須先停止實(shí)驗(yàn)，將破裂管密封放入生物 垃圾桶，再用 75%酒精進(jìn)行擦拭消毒，如必要需用移動(dòng)紫外燈照射 30分鐘以上后才能開始實(shí)驗(yàn)。 d） 揮發(fā)性或腐蝕性液體離心時(shí)，應(yīng)使用帶蓋的離心管，并確保液體不外漏以免侵蝕機(jī)腔或造成事故。 h） 使用離心機(jī)時(shí)遵守左右手分開原則，只以右手操作儀器。 兩者互換公式如下： N=(RCF 105)/( R) RCF= R N N 表示轉(zhuǎn)速，單位為轉(zhuǎn) /分（ r/min）； R 表示離心半徑，即離心管底端至軸心的距離，單位為厘米（ cm）； RCF 表示相對(duì)離心力，單位用重力加速度 g（ g＝ ） 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁 碼 :第 52頁共 56頁 連續(xù)可調(diào)式移液器的 使用、維護(hù)和校準(zhǔn) 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序 1 目的： 正確使用移液器，確保移液器加樣的精確性和準(zhǔn)確性。 將按鈕壓至第一停點(diǎn)位置。約 1 秒鐘后，繼續(xù)將操作按鈕向下壓至第二停點(diǎn)位置。 4 校準(zhǔn)方法 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁 碼 :第 53頁共 56頁 a) 連續(xù)可調(diào)送至移液器校準(zhǔn)由沈陽市能源標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量所統(tǒng)一校準(zhǔn)。全體工作人員嚴(yán)格遵守本程序規(guī)定的保密措施。 。臨床醫(yī)生只能查詢本人直接負(fù)責(zé)的患者的信息，患者只能查詢本人的信息。 貯存數(shù)據(jù)的微機(jī)設(shè)置開機(jī)密碼和屏幕保護(hù)密碼 ,存放實(shí)驗(yàn)記錄的抽屜加鎖。 每個(gè) SOP 文件后的修改欄均至少留有三次修改的空間供填寫。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁 碼 :第 56頁共 56頁 以上所有標(biāo)準(zhǔn)操作程序（ SOP）的變動(dòng)程序： 如該 SOP 任一使用者提出內(nèi)容有不妥之處，可向該 SOP 的主管負(fù)責(zé)人提出，主管負(fù)責(zé)人則召集與該 SOP 相關(guān)的所有人員進(jìn)行討論，根據(jù)討論結(jié)果提出修改意見或不修改意見。不提供電話查詢信息的服務(wù)。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁 碼 :第 55頁共 56頁 實(shí)驗(yàn)室技術(shù) 負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)為患者服務(wù)過程中的患者信息和專有權(quán)的保護(hù)工作。同時(shí)也涉及到檢測(cè)記錄、檢測(cè)結(jié)果等內(nèi)容以及計(jì)算機(jī)中存儲(chǔ)的信息。 2 適用范圍 ：生物化學(xué) 實(shí)驗(yàn)室一切涉及患者的健康，信息專有權(quán)的信息保護(hù)工作。 松開按鈕使之回到起點(diǎn)位置。待移入 吸頭 吸滿液體后，將 吸頭 撤出液面，擦掉 吸頭 外側(cè)的所有液滴。 3 操作程序 轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕設(shè)定移液量，設(shè)定的移液量不可超出該移液器規(guī)定的范圍。 j） 相對(duì)離心力于每分鐘轉(zhuǎn)速的換算。 f） 離心過程中若發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即關(guān)閉電源，報(bào)請(qǐng)有關(guān)技術(shù)人員檢修。 b） 開機(jī)前應(yīng)檢查機(jī)腔有無異物掉入。 c) 離心結(jié)束后，使離心機(jī)蓋打開，然后關(guān)機(jī)。 維護(hù)保養(yǎng) 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁 碼 :第 49頁共 56頁 a） 離心室的清潔：為了避免樣本等殘留物的污染，應(yīng)經(jīng)常對(duì)離心機(jī)外殼和離心室進(jìn)行清潔 處理。 b） 打開電源開關(guān)，將預(yù)先平衡好的樣品對(duì)稱放置于轉(zhuǎn)頭的樣品架上，關(guān)閉機(jī)蓋。 恒溫水浴 箱 內(nèi)外應(yīng)保持清潔，外殼忌用腐蝕性溶液擦拭。 按校準(zhǔn)鍵和上、下方向鍵更改顯示溫度使其與與實(shí)測(cè)溫度一致。 c） 主要儀器使用時(shí) 每次工作應(yīng)有相應(yīng)的使用記錄。 2 范圍 ： 恒 溫 水浴箱 3 使用程序 儀器設(shè)備的使用授權(quán)： a） 僅有本實(shí)驗(yàn)室工作人員有權(quán)使用實(shí)驗(yàn)室的儀器設(shè)備。 每日由專人負(fù)責(zé)觀察冰箱內(nèi)溫度并記錄于表中，一年裝訂成冊(cè)存檔。 冰箱應(yīng)放置于水平地面并留有一定的散熱空間。 b）清空冰箱內(nèi)的所有貯存物，并妥善放置到其它冰箱內(nèi)。 c） 主要儀器使用時(shí) 每次工作應(yīng)有相應(yīng)的使用記錄。 2 范圍 ： 冰箱 3 使用程序 儀器設(shè)備的使用授權(quán)： a） 僅有本實(shí)驗(yàn)室工作 人員有權(quán)使用實(shí)驗(yàn)室的儀器設(shè)備。 e） 超過保存期限的實(shí)驗(yàn)記錄，由室負(fù)責(zé)人交科里統(tǒng)一保存。 b） 標(biāo)本原始檢測(cè)申請(qǐng)單保存和實(shí)驗(yàn)原始記錄至少保存 2年以上。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁 碼 :第 42頁共 56頁 d） 若某天進(jìn)行了多次實(shí)驗(yàn)，須保存多個(gè)文件，命名時(shí)在后面以 a、 b、c等字母標(biāo)識(shí)，如 2021年 4月 22 日做的兩次實(shí)驗(yàn)，分別保存為 和 。 2 適用范圍： 本程序適用于實(shí)驗(yàn)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)、文本資料的記錄和保存，主要有：病人和標(biāo)本信息、實(shí)驗(yàn)操作記錄、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果、原始檢測(cè)申請(qǐng)單和檢測(cè)報(bào)告單、儀器使用記錄等，實(shí)驗(yàn)記錄包括電子記錄和文本記錄。 c） 如抱怨涉及到實(shí)驗(yàn)室操作程序是否洽當(dāng)，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)召集實(shí)驗(yàn)室工作人員討論，如實(shí)驗(yàn)室的操作程序確實(shí)不符合有關(guān)規(guī)定，應(yīng)重新修訂操作規(guī)程，并報(bào)科主任批準(zhǔn)后執(zhí)行。 b） 不能及時(shí)處理的報(bào)怨應(yīng)爭(zhēng)取與抱怨者約定反饋時(shí)間，盡可能將問題向?qū)嶒?yàn)室主任匯報(bào)，尋求妥善的處理方法，盡快答復(fù)抱怨者。 醫(yī)生對(duì) 檢測(cè)結(jié)果和臨床診斷的符合率 抱怨的處理方式 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁 碼 :第 39頁共 56頁 a） 針對(duì)醫(yī)生的抱怨進(jìn)行全程調(diào)查，查找存在影響結(jié)果的因素，并形成書面報(bào)告。 患者對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性抱怨的處理方式 a） 為患者展示原始實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。 抱怨的處理 患者對(duì)服務(wù)態(tài)度抱怨的處理方式 a） 接到抱怨后，及時(shí)記錄抱怨，并向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)。 2 適用范圍： 來自于患者或家屬，臨床醫(yī)護(hù)人員和 /或?qū)嶒?yàn)室工作人員針對(duì)檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和 /或?qū)嶒?yàn)室管理等問題的投訴和 /或抱怨。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁 碼 :第 37頁共 56頁 抱怨的處理程序 1 目的： 以病人為“中心”，以質(zhì)量為“核心”，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。當(dāng)需郵寄報(bào)告時(shí)，應(yīng)由 患者告知地址、郵政編碼及 EMail 地址等。門診患者報(bào)告單送至采血室門診報(bào)告發(fā)放處， 醫(yī)院采用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，門診患者憑病歷唯一條形碼在發(fā)放處領(lǐng)取檢測(cè)報(bào)告，住院患者報(bào)告由實(shí)驗(yàn)室打印后經(jīng)專門人員送至病房護(hù)理部。 每份報(bào)告均應(yīng)使用科內(nèi)統(tǒng)一的打印報(bào)告專用紙打??；報(bào)告內(nèi)容至少 應(yīng)包括：病人姓名、性別、年齡、及測(cè)定項(xiàng)目、結(jié)果、參考范圍以及標(biāo)題、標(biāo)本號(hào)、標(biāo)本類型、標(biāo)本接收日期和檢測(cè)日期、實(shí)驗(yàn)操作者和審核者的簽名、報(bào)告日期等。對(duì)特殊樣本或特殊病人的樣本，實(shí)行“首 接”負(fù)責(zé)制，所謂特殊樣本是指難于采集的樣本，以及特殊病人的樣本一律實(shí)行“首接”負(fù)責(zé)制，無論那位工作人員，一 旦收到樣本后，均須 負(fù)其責(zé)任，不得以任何借口推托，及時(shí)和正確保管和轉(zhuǎn)送樣本到有關(guān)實(shí)驗(yàn)室或有關(guān)人員，同時(shí)作交班記錄和雙簽名。 拒檢程序 a） 對(duì)拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在登記本上。 分類驗(yàn)證 一般內(nèi)容 進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的樣本在進(jìn)行編號(hào) (或貼條碼 )、離心前，工作人員應(yīng)再次認(rèn)真查對(duì)姓名，聯(lián)號(hào)，住院號(hào)，病區(qū)床號(hào)，項(xiàng)目等。 3 操作人 ：本實(shí)驗(yàn)室人員 4 采集程序 病房標(biāo)本由各病房護(hù)士采取，由檢驗(yàn)科專人每日早 7： 30 之前到各 病房收集，送至檢驗(yàn)科各室。 d）一些儀器設(shè)備（包括冰箱等）每天都要用校準(zhǔn)過的溫度計(jì)進(jìn)行測(cè)定、記錄，以確保其精確性，保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量。 3 操作人 ：本實(shí)驗(yàn)室人員 4 操作方法 a)根據(jù)具體儀器的要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)器械科，要求儀器校準(zhǔn)。 嚴(yán)禁與其它實(shí)驗(yàn)室交流室間質(zhì)評(píng)的檢測(cè)結(jié)果。檢測(cè)結(jié)果須在截止日期前上報(bào)。 室負(fù)責(zé)人監(jiān)督落實(shí)。 c） 在數(shù)年中，把每個(gè)月的 CV 和失控規(guī)律列成表，可用作檢測(cè)質(zhì)量的歷 史性回顧及趨勢(shì)分析。如果當(dāng)月 s不 同側(cè)表明檢測(cè)的精密度發(fā)生了變化。因此凡出現(xiàn)連續(xù) 6 天以上出現(xiàn)在靶值同一側(cè)者均有可能存在非隨機(jī)誤差因素。如質(zhì)控血清的降解，試