【正文】 自己不負(fù)責(zé)任的態(tài)度和行為，并告戒自己要吸取教訓(xùn)。在平常的工作中，領(lǐng)導(dǎo)和老師們對我們聲聲強(qiáng)調(diào)、提醒和督導(dǎo)那是對我們下一代何等的關(guān)心與愛護(hù)。同時更加希望可以在護(hù)理部的指導(dǎo)下、在科室護(hù)士長和科室各位老師的繼續(xù)培養(yǎng)下為醫(yī)院還有科室事業(yè)的發(fā)展，人類護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)，實現(xiàn)自己的價值。人生事業(yè)的路程才剛剛起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路繼續(xù)頑強(qiáng)拼搏與自強(qiáng)不息，成功的一天總會到來。發(fā)現(xiàn)該事件時間為星期五，周一上班后，我第一時間向護(hù)士長做出匯報，護(hù)士長很重視，立即與我進(jìn)入病房查看病人傷口情況，就病人發(fā)生電灼傷后治療情況進(jìn)行詳細(xì)了解，并囑托我及本組成員繼續(xù)做好病人的治療及護(hù)理，同時再一次向病人做出道歉。我對自己沒有將工作做好而感到深深自責(zé)，如果這樣的工作作風(fēng)延續(xù)下去，甚至?xí)绊懙狡渌碌墓ぷ髑榫w。態(tài)度是落實成敗的關(guān)鍵，遇到困難不要尋找任何借口，而是努力尋求辦法解決問題，積極的尋求解決問題的方法。通過此次不良事件，也使我認(rèn)識到，出現(xiàn)錯誤不可怕，可怕的是不能從錯誤中吸取教訓(xùn)，獲取經(jīng)驗，從而使自己不要在同樣的問題上再摔“跟頭”。因此我將通過自己的行動來表示自己的覺醒，以加倍的努力來繼續(xù)認(rèn)真工作！檢討人：201x年x月x日不良事件案例分析題篇十一請假報告單式三為正規(guī)存檔式請假單，可為請假當(dāng)事人雙方提供憑證，為正式程度較高的請假單。假期核定本單位登記后轉(zhuǎn)送總務(wù)部查考。請假條內(nèi)容較少的，不用分段。注意：日期應(yīng)正對在署名下方請假人：xxxxxxx 年 xx 月xx 日有其它相關(guān)證明也可以附帶上交，更有說服力，更容易批準(zhǔn)。(有英文摘要的中文在前，英文在后)報告需配摘要，摘要應(yīng)反映報告的主要內(nèi)容，概括地闡述實踐活動中得到的基本觀點、實踐方法、取得的成果和結(jié)論。c)關(guān)鍵詞。（2）發(fā)生此類事件作為當(dāng)事人怎樣規(guī)范處置？答：:嚴(yán)格執(zhí)行核心制度、病人安全等管理制度、嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)范；：一是立即終止違規(guī)護(hù)理行為，初步判斷患者傷害情況，立即匯報醫(yī)生。根據(jù)需要調(diào)配支援人力。核對藥物時一人念一人重復(fù)劑量，主要核對藥物名稱、劑量、質(zhì)量及有效期。，平和心境。? 一次性輸液器在生產(chǎn)過程中， 其腔內(nèi)的微小顆粒(塑料屑)， 基本上為肉眼不可見， 它們侵入人體后不能在體內(nèi)代謝， 因此， 通過靜脈輸液造成血管內(nèi)不溶性微粒的污染， 對威脅人類健康已逐步的顯現(xiàn)出來。一次性輸液器只用一枚短而飩的針頭同時做通氣通液用， 故氣體經(jīng)過時形成翻泡， 外界空氣中的各種雜菌及塵粉可在此時被截留在無菌液體內(nèi)形成污染。???? 事件發(fā)生后未出現(xiàn)上述情況， 但根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗同類事件再次發(fā)生時， 有可能出現(xiàn)上述永久性傷害、 損傷情況， 例如：滑動額頭釘治療轉(zhuǎn)子間骨折， 因為擴(kuò)髓器械標(biāo)記失效， 造成擴(kuò)髓過深， 盡管未對患者造成嚴(yán)重傷害， 但再次發(fā)生時， 有可能損傷盆腔臟器。宮內(nèi)節(jié)育器使用中也存在著副反應(yīng)及并發(fā)癥/不良事件的問題，常見的有疼痛， 出血、 月經(jīng)改變， 嚴(yán)重的則有貧血、 盆腔炎、 異位妊娠、 子宮穿孔、 宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓等。不良事件案例分析題篇十五未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險，確保醫(yī)療安全。（二）20xx年各科室護(hù)理不良事件上報情況：內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：icu：血透室：二、護(hù)理不良事件原因分析：護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。三、改進(jìn)措施：加強(qiáng)?？浦R健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識到留置管道的目的及重要性，爭取其主動配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時報告醫(yī)務(wù)人員。護(hù)理人員在患者入院時詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項，及時簽訂《住院病人梨園責(zé)任書》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。n （2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。及早切開減壓，防止5p萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科法律、法規(guī)?。?！我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積，兒童大于體表面積5% ，屬于四級醫(yī)療事故。其原理是馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組織內(nèi)水分吸入馬鈴薯內(nèi)，使局部組織腫脹消失，且它的多酚氧化酶可保護(hù)細(xì)胞和細(xì)胞膜，緩解炎癥。適用于各種藥液滲出的外敷 。加強(qiáng)責(zé)任心、勤巡視（按分級護(hù)理制度執(zhí)行）耐心聽取患者的主訴，嚴(yán)密觀察，及時處理輸液故障。有效落實病人及家屬健康宣教 ，提高病人及家屬輸液知識知曉率及依從配合性：交代使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法；在輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時向護(hù)理人員報告，并告知輸液滲漏后果，有條件時以圖片展示。4. 加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識及技能培訓(xùn)，并嚴(yán)格考核，督促低年資護(hù)士加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)提高，轉(zhuǎn)變觀念，本著以病人為中心的服務(wù)理念，提升護(hù)士的責(zé)任心。分兩次組織學(xué)習(xí)靜脈輸液滲出的觀察及處理，組織學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科常用藥物的性能、特點及使用的注意事項， 注意輸入藥物的濃度及速度。、 提高科室護(hù)士靜脈穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。整改措施萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科若發(fā)生，如何應(yīng)對？1 、一旦發(fā)生藥物滲出，立即停止輸注,保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液, 然后拔出針頭。4 、根據(jù)外滲藥液不同給予拮抗劑進(jìn)行局部處理，根據(jù)需要進(jìn)行封閉。冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。9 、討論分析原因，提出改進(jìn)措施。n 3. 環(huán)境因素寒冷氣候會導(dǎo)致靜脈收縮，因此在注入藥物前應(yīng)將室溫控制在寒冷氣候會導(dǎo)致靜脈收縮，因此在注入藥物前應(yīng)將室溫控制在22℃ ℃～ ～24℃ ℃并注意局部保暖，使血管擴(kuò)張后再使用細(xì)胞毒性藥物，在注藥過程中也應(yīng)注意保暖。值低，刺激性強(qiáng)，可導(dǎo)致血管通透性增加，也是造成滲漏的一個重要原因，尤其輸注時間較長時更易發(fā)生這種情況。護(hù)士對外滲性損傷藥物知識掌握不牢固、對藥物不典型性外滲未及時發(fā)現(xiàn)。如在同一個部位反復(fù)穿刺、針頭斜面未完全在靜脈內(nèi)、同一靜脈一次穿刺不成功第二次穿刺點在第一次的下方等 。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科藥物外滲的分級藥物外滲 皮膚損害分期萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科藥物外滲防護(hù)萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科藥物外滲防護(hù)之藥物萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科藥物外滲防護(hù)之選擇萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理對策小范圍外滲（ （1）外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用）外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95% 的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅持到輸液完成。）濕敷，也有介紹說可用馬鈴薯、生姜外敷。不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理操作部分護(hù)士不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理操作，有的僅憑自己的主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中的要求變化，以致錯誤地進(jìn)行了護(hù)理操作。部分護(hù)士因為家庭、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，在工作中不能集中精力，常常因為分心導(dǎo)致護(hù)理差錯，造成護(hù)理不良事件的發(fā)生，誘發(fā)護(hù)患糾紛。不能嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理操作部分護(hù)士僅憑自己的工作經(jīng)驗進(jìn)行護(hù)理操作，不能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度、無菌操作制度、護(hù)理操作規(guī)程制度等，以致不能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，不能及時評估護(hù)理風(fēng)險，不能將健康教育落實到位，因護(hù)理操作給患者帶來某種消極影響，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生，影響患者的就醫(yī)安全，誘發(fā)護(hù)患矛盾?；熕幬锿鉂B時應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。方法：靜脈穿刺技術(shù)差是導(dǎo)致藥物外滲的原因。6. 注射部位與方法部位：下肢、關(guān)節(jié)處，尤其是肘窩處靜脈，因上述部位發(fā)生藥物外滲不易早期發(fā)現(xiàn)。5. 護(hù)士因素護(hù)士對外滲性損傷藥物知識掌握不牢固、對藥物不典型性外滲未及時發(fā)現(xiàn)。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科藥物滲出的相關(guān)因素4. 藥物因素細(xì)胞毒素藥物大多ph值低，刺激性強(qiáng)，可導(dǎo)致血管通透性增加，也是造成滲漏的一個重要原因，尤其輸注時間較長時更易發(fā)生這種情況。2. 病理因素上腔靜脈壓迫綜合征、各種原因引起的淋巴回流障礙（如乳腺癌手術(shù)后患肢），采用患肢給藥，容易發(fā)生藥物外滲。7 、加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化，避免局部受壓，做好護(hù)理紀(jì)錄。冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。2 、報告護(hù)士長，護(hù)士長報告護(hù)理部。6. 建立神經(jīng)內(nèi)科靜脈輸液時藥物滲出的應(yīng)急預(yù)案與處理程序，并組織大家學(xué)習(xí)，并考核學(xué)習(xí)效果。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 提高科室護(hù)士靜脈穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。注意藥品說明書。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科整改措施3. 嚴(yán)格執(zhí)行交接班，特別是床頭交接班（非常重要），檢查各種管路是否通暢，養(yǎng)成隨身攜帶筆記本習(xí)慣，有情況隨時記錄（避免因事情瑣碎而遺忘）。2. 有效落實病人及家屬健康宣教 ，提高病人及家屬輸液知識知曉率及依從配合性：交代使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法；在輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時向護(hù)理人員報告，并告知輸液滲漏后果，有條件時以圖片展示。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科分析存在的原因及問題萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一旦發(fā)現(xiàn)外滲，立即處理萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科整改措施1. 加強(qiáng)責(zé)任心、勤巡視（按分級護(hù)理制度執(zhí)行）耐心聽取患者的主訴，嚴(yán)密觀察，及時處理輸液故障。將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每馬鈴薯片外敷：消炎、止血、消腫功能。增強(qiáng)掃描檢查中，必須使用高壓注射器進(jìn)行人體靜脈造影劑注射，但部分病人靜脈差，加之靜脈快速，很容易導(dǎo)致藥物外滲，一旦漏于血管外則會引起組織強(qiáng)烈刺激及壞死。n （4）麻痹（paralysis）。對每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。評估留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時，及時看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。輸液反應(yīng)詳見藥事管理委員會分析報告（附后）。環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。??????2． 放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器常見的并發(fā)癥/不良事件報告：?有術(shù)時心腦綜合反應(yīng)， 術(shù)時或術(shù)后短期內(nèi)出血（血量超過1 00ml）， 子宮穿孔/其它臟器損傷； 術(shù)后感染（包括盆腔炎等）。????三、 宮內(nèi)節(jié)育器可疑不良事件報告范例?宮內(nèi)節(jié)育器在世界范圍內(nèi)的廣泛應(yīng)用已有30多年的歷史， 由于宮內(nèi)節(jié)育器具有安全、 有效、 簡便、 經(jīng)濟(jì)、 可逆、 長效、 不影響生育等優(yōu)點， 目前正為越來越多的婦女所接受， 是我國育齡婦女的主要避孕措施。?二、 骨科植入物醫(yī)療器械可疑不良事件報告范例?骨科植入物醫(yī)療器械在臨床使用過程中， 器械本身都在不同程度上存在著變形、 折彎、 折斷、 松動、 脫落、 過敏及磨損等危險性， 并且也可能對周圍正常組織產(chǎn)生刺激癥狀， 導(dǎo)致器械不能達(dá)到預(yù)期的使用目的。如穿刺橡膠塞帶入的橡膠碎屑、 開啟安瓿時落下的玻璃屑， 均可引發(fā)輸液反應(yīng)。不良事件案例分析題篇十四賈麗萍一、 一次性注射器、 一次性輸液器可疑不良事件報告范例?一次性輸液器在臨床上應(yīng)用廣泛， 是人們防病治病的重要輔助器具。（所有人員）重點加強(qiáng)哪些環(huán)節(jié)的監(jiān)控？（1）怎樣杜絕換床不到位，做好換床的規(guī)范流程？答:：針對護(hù)理管理層，醫(yī)院組織外出學(xué)習(xí)，繼續(xù)強(qiáng)化換床規(guī)范流程管理，加強(qiáng)警示教育，提高科室管理層執(zhí)行力。并學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，加強(qiáng)職業(yè)道德培養(yǎng)，學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例，了解患者的權(quán)利，自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。屬不良事件報告醫(yī)務(wù)處。:立即匯報醫(yī)生。正文是實踐報告的核心內(nèi)容，是對實踐活動的詳細(xì)表述。摘要包括：a)“摘要”字樣。題目字?jǐn)?shù)要適當(dāng)，一般不宜超過20個字。我因xxxxx(原因)，不能堅持到xx(工作、學(xué)習(xí)地點)xxx(工作或?qū)W習(xí))，特請假兩天，( x 月 x日 至 x 日)，請予批準(zhǔn)。.員工請假單(一)姓名:工號:職別:代理人:部門 :班次:組別:請假事由事假□病假□喪假□婚假□兵役假□產(chǎn)假□特休假□其他□請假期間自 月 日 時至 月 日 時共 日 時總經(jīng)理人事經(jīng)理部門經(jīng)理請假人員工請假單(一)姓名:工號:職別:代理人:部門 :班次:組別:請假事由事假□病假□喪假□婚假□兵役假□產(chǎn)假□特休假□其他□請假期間 自 月 日 時至 月 日 時共 日 時總經(jīng)理 人事經(jīng)理部門經(jīng)理請假人員工請假單(二)部門 職務(wù) 姓名請假類別□休假(或 假) □公假 □病假 □其他(請說明) □事假請假時間自 年 月 日 時至 年 月 日 時總共請假 天 小時主管部門意見□準(zhǔn)主管簽字□不準(zhǔn)(請述明理由)職位 日期在頂部正中寫標(biāo)題請假條首先頂格寫稱謂，即向誰請假，注意應(yīng)加上其職務(wù)，以示尊重。請假人應(yīng)尋妥代理人，并請代理人簽署。所以，此次不良事件的發(fā)生對于我是一次警醒，在以后的工作中會不斷提醒我該怎么做，能怎么做。二，通過這件事，我對本次不良事件中自己存在的問題進(jìn)行了分析。，以及對以后工作的認(rèn)識和規(guī)劃：一，關(guān)于我思想覺悟上存在的嚴(yán)重不足。但終因未能及時上報不良事件，造成現(xiàn)在的嚴(yán)重不良影響，使我內(nèi)心感覺到無比焦