【正文】 持續(xù)發(fā)展。 我國的醫(yī)院 大都是國家事業(yè)單位，醫(yī)院的管理基本上沿襲著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的管理體制和 模式，這與新時(shí)期的 要求不匹配 ，廣為運(yùn)用的現(xiàn)代管理思想和理念，還 沒有應(yīng)用于 更多 醫(yī)院 的 管理 。 為了與國內(nèi)外同類型系統(tǒng)的稱呼保持一致，我們?nèi)詫⑦@一戰(zhàn)略信息系統(tǒng)稱為 HRP（ Hospital Resources Plan，醫(yī)院 運(yùn)營管理系統(tǒng) ） 。第二部分 主要面向信息化主管，醫(yī)院職能部門業(yè)務(wù)主管，重點(diǎn)討論醫(yī) 院 HRP 的概念、目標(biāo) 、 HRP 必須具備的功能以及建設(shè)HRP 的策略和方法。 如下 幾方面的挑戰(zhàn)已經(jīng)擺在醫(yī)院管理者的面前： 1. 醫(yī)院發(fā)展模式 變革 勢在必行 公立醫(yī)院“公益化”改革正在實(shí)施，政府先后出臺了“按病種付費(fèi)”、藥品的“零差價(jià)”供給等措施，使醫(yī)院 靠“大檢查、大處方”增加收入 、靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”之路 很難持續(xù)下去 。 正 像國家醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強(qiáng)副總理所要求的那樣“要本著上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力的原則，完善公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制” ， 像國家衛(wèi)生部陳竺部長 所 要求的“公立醫(yī)院要從‘創(chuàng)收中心’轉(zhuǎn)化為‘服 務(wù)中心’ 、 ‘成本中心’”。 目前 ， 醫(yī)院 人財(cái)物的管理尚未構(gòu)成體系，已有的 管理 系統(tǒng)也都各自處于孤立運(yùn)行狀態(tài)。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者也只有通過完整、真實(shí)、準(zhǔn)確的人財(cái)物的綜合 運(yùn)營管理 信息 系統(tǒng)，才能清楚地知道“錢從哪里來，錢到哪里去”。運(yùn)營效果良好的企業(yè)都在運(yùn)用 績效考評這一管理手段，一些醫(yī)院和地區(qū) 醫(yī)療主管部門也開始 籌建績效考評 系統(tǒng)， 或稱為綜合績效考評系統(tǒng)。 所有這些，都一致說明，必須在 各項(xiàng)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之上，建立一套真實(shí)有效的績效考評系統(tǒng)作為科學(xué)化管理的手段。 成 本 核 算 績 效 考 評決 策 調(diào) 控 數(shù) 據(jù) 上 報(bào)醫(yī) 療 業(yè) 務(wù)信 息 管 理 系 統(tǒng)人 財(cái) 物信 息 管 理 系 統(tǒng) 多年以來，醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)一直放在 “ 以病人為中心 ”的 主 線上 ，圖中藍(lán)色部分表示的傳統(tǒng)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息管 理系統(tǒng)，目前已成體系且正在持續(xù)發(fā)展中。而這也正是醫(yī)院 提升運(yùn)行效率和效益的關(guān)鍵所在。 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，與很多 先進(jìn)的企業(yè)相比還 相差甚遠(yuǎn) ， 沒有達(dá)到 “可視化”、“精細(xì)化”管理的程度。設(shè)備 折舊計(jì)算不規(guī)范，設(shè)備折舊成本 計(jì)算不準(zhǔn)。 3) 績效考評 完整 和 真實(shí) 性弱 12 人財(cái)物管理沒有構(gòu)成體系，加之 教學(xué)和科研管理都處于孤立狀態(tài)，也沒有納入 HIS 系統(tǒng)之中， 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集不全不準(zhǔn)， 導(dǎo)致 成本核算 體系不健全，也 無法 實(shí)現(xiàn)多方位多層次的績效考評。毫無疑問，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展還任重道遠(yuǎn)?？?現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)的延伸發(fā)展不行，引進(jìn)新型的 HRP 是否能夠解14 決已經(jīng)提出 的 各種實(shí)際問題？ 我們擬從如下兩個(gè)方面回答 ：一是考察國內(nèi)外企業(yè)和醫(yī)院分別引進(jìn) ERP 和 HRP 的效果，二是 看 HRP 怎樣解決醫(yī)院面臨的各種問題。 醫(yī)院不是企業(yè)，但在財(cái)和物的管理、人力資源管理、創(chuàng)新成果管理、 各級別的成本管理和 績效管理，又和企業(yè)管理有很多共性。所有這些實(shí)踐，對改善管理、提高效率效益、增強(qiáng)醫(yī)院活力，均已收到良好效果。在實(shí)踐中，如何建設(shè)醫(yī)院整體運(yùn) 營信息系統(tǒng)業(yè)界主要有以下幾種思路： 基于 HIS 系統(tǒng)擴(kuò)展的醫(yī)院整體運(yùn)營信息系統(tǒng)建設(shè)思路 我國醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)走過了近二十個(gè)年頭，但它一直是圍繞醫(yī)療業(yè)務(wù)、沿著“以病人為中心”這條主線規(guī)劃著和建設(shè)著。主要的原因有二：一是 HIS 廠商普遍缺少 ERP 層面的積累，重業(yè)務(wù)輕財(cái)務(wù)；二是 HIS 系統(tǒng)廠商構(gòu)建系統(tǒng)的一個(gè)典型 是 思路緊藕合。 完全照搬企業(yè) ERP 產(chǎn)品的醫(yī)院整體運(yùn)營信息系統(tǒng)建設(shè)思路 ERP 即 Enterprise Resource Planning（企業(yè)資源計(jì)劃），是指建立在信息技術(shù)基礎(chǔ)上，以系統(tǒng)化的管理思想，為企業(yè)決策層及員工提供決策運(yùn)行手段的管理平臺。 這種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)院在前臺 HIS 系統(tǒng)運(yùn)用逐漸完善的同時(shí)，尚不足17 以支持整體經(jīng)營運(yùn)作，還需要相對獨(dú)立的一個(gè)后臺管理系統(tǒng)。為配合 ERP 的順利運(yùn)行，必須對原有 HIS 系統(tǒng)進(jìn)行了改造，將核算單元、收入核算類別、業(yè)務(wù)記錄等做 調(diào)整。在醫(yī)院實(shí)施企業(yè) ERP 時(shí)，顯而易見的是，無法直接應(yīng)用諸如銷售與分銷（ SD）、物料管理（ MM）、生產(chǎn)計(jì)劃控制（ PP）等核心模塊的，這些模塊對應(yīng)的一些功能 HIS相關(guān)模塊已經(jīng)實(shí)現(xiàn)并且是分散在傳統(tǒng)的 HIS系統(tǒng)中。而在中國，醫(yī)院在本質(zhì)上和美國的醫(yī)院是有著顯著的差別的，它的整體運(yùn)營是在公益性這一特別的定義下開展的。 值得注意的是，這對開發(fā)者在 ERP 方面 有積累的要求 ，但又 不是簡單的把企業(yè) ERP 產(chǎn)品 搬到醫(yī)院環(huán)境中。 HRP 是醫(yī)院管理者善用一切資源和手段不斷推進(jìn)醫(yī)院管理創(chuàng)新的工具，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“人財(cái)物”、“醫(yī)教研”、“護(hù)藥技”管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、可持續(xù)發(fā)展和戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的支撐環(huán)境，是醫(yī)院樹立整體觀、服務(wù)觀、效益觀、社會觀及推動醫(yī)院謀求發(fā)展、體制創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新的推動力。這個(gè)系統(tǒng)包括預(yù)算周期內(nèi)的醫(yī)院整體和各執(zhí)行部門的預(yù)算 申請、審批、執(zhí)行和報(bào)告發(fā)布的全程預(yù)算管理功能，它與醫(yī)院的財(cái)經(jīng)信息 管理和物資管理系統(tǒng)相聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)支出的全過程監(jiān)管。它將接管 HIS 醫(yī)療收費(fèi)中的掛號費(fèi)、門診收費(fèi)、住院收費(fèi)、預(yù)交金開票數(shù)據(jù)，形成醫(yī)療收費(fèi)賬，自動轉(zhuǎn)入總賬，實(shí)現(xiàn)欠費(fèi)管理、醫(yī)保應(yīng)收款管理、醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)目監(jiān)管，收費(fèi)票據(jù) 管理等。它將接管 HIS 消耗性物資管理系統(tǒng)中的物資入庫單，形成物資應(yīng)收款賬目，再根據(jù)發(fā)票與應(yīng)收款生成報(bào)銷憑證，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審批、支付與對賬。五是經(jīng)費(fèi)預(yù)算與報(bào)銷管理系統(tǒng)。從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門之外的所有經(jīng)濟(jì)活動形成一體化電子總賬，做到賬 — 賬相符，賬 — 實(shí)相符。醫(yī)院物資包括藥品、醫(yī)療物資、非醫(yī)療物資等，物資管理信息平臺對各類醫(yī)療物資進(jìn)行供應(yīng)鏈管理、成本核算管理、質(zhì)量監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)物資采購、入庫、存貯、轉(zhuǎn)移、消耗的全流程管理。固定資產(chǎn)管理平臺可采用一卡三賬（固定資產(chǎn)基本情況電子登記卡和臺賬、分戶賬、資產(chǎn)賬）的管理模式，建立固定資產(chǎn)從購買申請、入庫、使用、維修、轉(zhuǎn)移、直到報(bào)廢的全 生命周期的動態(tài)跟蹤管理，支持面向財(cái)務(wù)固定資產(chǎn)折舊、醫(yī)療設(shè)備管理折舊、全成本核算管理折舊等多種方式。以天、周、月、季、年為基本時(shí)間單元，從醫(yī)療系統(tǒng)的門診、住院、醫(yī)技和人、財(cái)、物兩大業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)中、以及其他反映單位或個(gè)人學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力及服務(wù)質(zhì)量的事件中，進(jìn)行動態(tài)的、歷史的分析對比，進(jìn)行綜合績效分析并給出報(bào)告和展示，輔助各個(gè)層級、各個(gè)專業(yè)管理和決策。如下圖所示： 25 過程監(jiān)管全 面 預(yù) 算 管 理設(shè) 備 設(shè) 施 管 理全 面 財(cái) 務(wù) 管 理耗 材 物 資 管 理人 力 資 源 管 理集 成 與 數(shù) 據(jù) 采 集 總 線基 礎(chǔ) 業(yè) 務(wù) 系 統(tǒng)成 本 核 算績 效 考 評管 理 決 策 支 持 層基 本 業(yè) 務(wù) 系 統(tǒng) 層基 礎(chǔ) 業(yè) 務(wù) 層 圖 22 醫(yī)院 HRP的功能圖 第一部分（最底層），稱為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)層，它的主體是醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)（ HIS、 CIS等） 、教學(xué)科研管理系統(tǒng)等具有實(shí)體性的業(yè)務(wù)系統(tǒng)、以及各類直接錄入數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)完全是利用下邊兩層所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)、按照醫(yī)院管理者的要求，按照制定好的指標(biāo)體系和分配權(quán)重，經(jīng)過加工計(jì)算，提取出供各級管理者調(diào)控用的信息。 需要特別提到的是所有職能部門發(fā)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，凡與財(cái)務(wù)有關(guān)的數(shù)據(jù)均以資金流的形式傳入財(cái)務(wù)系統(tǒng)，以便在數(shù)據(jù)準(zhǔn)備齊全的基礎(chǔ)上，經(jīng)過加工處理，完 成全成本核算和綜合績效考評，構(gòu)成一個(gè)完整的《以經(jīng)濟(jì)為主線的整體運(yùn)營管理支撐平臺》。 下面將描述各個(gè)子系統(tǒng)的系統(tǒng)功能、有關(guān)的業(yè)務(wù)流及實(shí)現(xiàn)思路。 預(yù)算編制 按照“自上而下”或“自下而上”的編制方式進(jìn)行，基于科室和部門業(yè)務(wù)工作需要來做預(yù)算編制，保障數(shù)值準(zhǔn)確。預(yù)算控制的目的主要有兩點(diǎn)：一是保證作業(yè)的最終結(jié)果與既定預(yù)算目標(biāo)相符合．二是隨時(shí)向主管者提供有關(guān)信息，便于他們及時(shí)監(jiān)督或調(diào)整。 系統(tǒng)功能描述 28 預(yù) 算 編 制預(yù) 算 執(zhí) 行 控 制預(yù) 算 分 析費(fèi) 用 報(bào) 銷借 支資 本 預(yù) 算 財(cái) 務(wù) 預(yù) 算籌 資 預(yù) 算業(yè) 務(wù) 預(yù) 算集 成 與 數(shù) 據(jù) 數(shù) 據(jù) 采 集 總 線H I S固 定 資 產(chǎn)物 資 管 理人 力 資 源財(cái) 務(wù) 管 理醫(yī) 教 研 其 他 系 統(tǒng) 圖 23系統(tǒng)功能圖 全面預(yù)算管理系統(tǒng)主要由 3個(gè)子系統(tǒng)組成，各子系統(tǒng)又包含了各自的功能模塊。按其涉及的領(lǐng)域分為業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算 4個(gè)模塊。 ② ．預(yù)算控制子系統(tǒng) 預(yù)算控制是全面預(yù)算管理過程中最核心的環(huán)節(jié)，它的實(shí)施效果決定著預(yù)算管理作用的大小，也是與傳統(tǒng)預(yù)算管理的最大區(qū)別。沒有預(yù)算不能立項(xiàng)．沒有立項(xiàng)不能承諾，沒有承諾則不能支付。遇到這種情況，必須在辦理相應(yīng)的預(yù)算、立項(xiàng)、承諾等變更審批后，方可繼續(xù)信息處理工作。責(zé)任中心考核與管理模塊主要是在指標(biāo)分解與考核的基礎(chǔ)上，對各責(zé)任中心進(jìn)行綜合考核與管理。其日常業(yè)務(wù)是處理憑證，包括錄入憑證、復(fù)核憑證、出納憑證等。這是集成化處理模式與單一財(cái)務(wù)系統(tǒng)的主要區(qū)別。 2) 賬簿管理：提供各種賬務(wù)處理查詢篩選的功能。 4) 統(tǒng)計(jì)和匯總：應(yīng)該包括門診和住院收入支出統(tǒng)計(jì)查詢、科室病房工作量統(tǒng)計(jì)查詢、物資消耗庫存統(tǒng)計(jì)、固定資產(chǎn)折舊統(tǒng)計(jì)、房屋面積統(tǒng)計(jì)等。 7) 系統(tǒng)設(shè)置：這是提供給系統(tǒng)管理員的，它的功能應(yīng)該包括：用戶密碼修改；憑證、摘要、銀行編碼等數(shù)據(jù)維護(hù)；賬戶設(shè)置、賬戶初始化并啟用新賬戶。 物資管理系統(tǒng)提供物資采購、驗(yàn)收、入出庫、庫房盤點(diǎn)、價(jià)格調(diào)整等作業(yè)管理功能。 藥品是最重要的醫(yī)療物資，因?yàn)樗幤返牟少徍凸?yīng)，在所有的HIS 系統(tǒng)中均已包含，所以這里不再包括藥品管理。 其中低值和高值消耗品，都是重要的醫(yī)療物資，是醫(yī)療成本的重要組成部分，所以一般都需要為它們建立專門的信息管理系統(tǒng)。 2) 低值和高值消耗品的實(shí)際消耗，包括數(shù)量和對應(yīng)的費(fèi)用，在所有HIS 中均有詳細(xì)記錄，這些數(shù)據(jù)應(yīng)該從 HIS 系統(tǒng)中提取，經(jīng)過轉(zhuǎn)結(jié)賬處理之后會自動計(jì)入財(cái)務(wù)系統(tǒng)，并計(jì)入成本。 醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院的重要醫(yī)療資源，也是重要醫(yī)療成本之一，需要36 為其設(shè)置專門的管理系統(tǒng)。 固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)包括著從采購入庫直到報(bào)廢處理的全過程管理。這樣，就保證了賬帳相符、帳實(shí)相符，而且為成本核算提供了準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。參照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)的類別、分組、折舊方式、條碼信息、資產(chǎn)檔案等全面管理。 38 3) 資產(chǎn)采購管理。 5) 資產(chǎn)變更管理。 7) 折舊計(jì)提。 人力資源管理系統(tǒng) 概述 以往的人力資源管理多半只管里人頭、級別、職稱、成果、論著以及簡歷等信息，而且大都處于孤立運(yùn)行狀態(tài)，這樣的管理系統(tǒng)將不適應(yīng)新的 HRP 運(yùn)營管理要求。系統(tǒng)的使用可以考慮設(shè)置個(gè)人自助、人力資源部門管理、主管領(lǐng)導(dǎo)審核三個(gè)層級。本模塊用于管理人員的基本信息，包括合同聘用信息。 4) 學(xué)習(xí)與創(chuàng)新能力模塊。 6) 薪酬福利記錄 模塊。 三、 管理決策支持層 成本核算系統(tǒng) 概述 成本核算體系是按實(shí)用的成本分類、運(yùn)行層次和醫(yī)療產(chǎn)出單位，建立不同層次、不同項(xiàng)目的目標(biāo)成本計(jì)劃制度，核算實(shí)際成本，以加強(qiáng)成本管理。目前，急需的是建立以醫(yī)院的最小核算單位為起點(diǎn)，給出科室的最小核算單位、科室和院級的醫(yī)療成本核算以及醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，再逐步創(chuàng)造條件，建立其他的項(xiàng)目核算、病種核算、以及日 /床醫(yī)療成本、門診人次醫(yī)療成本等標(biāo)準(zhǔn)成本和實(shí)際成本核算。 3) 成本分?jǐn)偅喊凑詹煌暮怂隳繕?biāo)，分?jǐn)們?nèi)部服務(wù)成本、各醫(yī)療項(xiàng)目成本、管理成本、藥品成本等。 系統(tǒng)功能描述 給出系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖如下： 42 圖 28 成本核算系統(tǒng)功能圖 成本核算，牽扯到的系統(tǒng)很多，需要的數(shù)據(jù)很多，產(chǎn)生的結(jié)果也很多，整個(gè)成本核算是一個(gè)比較復(fù)雜的處理過程。權(quán)重系數(shù)或稱為分?jǐn)偙壤仨氂蓸I(yè)務(wù)主管部門制定。最低的也要給出盈虧結(jié)果及其變化趨勢分析，更多的更深入的分析，需要在實(shí)踐中深入體會主管領(lǐng)導(dǎo)們最為關(guān)心的內(nèi)容以及不斷深化的國家政策法規(guī)的要求，使成本核算這一系統(tǒng)不只滿足當(dāng)前的管理者的要求，還要讓它永遠(yuǎn)的綠樹常青。 基層業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息化，特別是財(cái)和物的管理的信息化，是績效考評的基礎(chǔ)，要想使績效考評結(jié)果完整真實(shí)，必須實(shí)行包括醫(yī)院“后臺管理”在內(nèi)的全面信息化。 績效的展示需把握如下幾個(gè)要素：展示的時(shí)間段可選；可服務(wù)于不同管理層級；展示內(nèi)容可按不同專業(yè)、不同管理層級及不同角色的需要，在內(nèi)容分類分層上易于閱讀。其中： 45 醫(yī)療數(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù) ，完全取自傳統(tǒng)的醫(yī)療信息系統(tǒng)（即 HIS）數(shù)據(jù)。 服務(wù)質(zhì)量評價(jià) ，其中包括評價(jià)期內(nèi)的患者本人或患者親屬給予的表揚(yáng)獎勵、公開的批評、 滿意度調(diào)查結(jié)果，以及院內(nèi)的公開反映出來的對科室或部門之間的應(yīng)有配合或服務(wù)的表揚(yáng)和批評等。 【附錄】某醫(yī)院按照平衡計(jì)分法原理制訂的綜合績效考評指標(biāo)的一部分 構(gòu)面 愿景 關(guān)鍵成功因素 關(guān)鍵績效指標(biāo) 指標(biāo)值 財(cái) 醫(yī)院永續(xù) 降低控制成本 人事成本占總收入比率 46 務(wù) 構(gòu) 面 經(jīng)營 提升醫(yī)院利潤 醫(yī)藥衛(wèi)材成本占總收入比率 加強(qiáng)費(fèi)用管理 增加醫(yī)院收入 呆賬占營收的比例