20xx年醫(yī)學(xué)專題—湖北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(20xx)word版-wenkub
2024-11-19 05 本頁面
【正文】 0血透室建設(shè)符合規(guī)定，執(zhí)行血液透析質(zhì)量管理的相關(guān)制度1① 血透室必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并符合衛(wèi)生部血透室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)② 建立血液透析質(zhì)量管理的相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程① 查文件、設(shè)施、布局② 查制度及改進措施，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性.2執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄2① 執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程② 乙肝、丙肝、HIV、梅毒標(biāo)志物陽性患者必須分區(qū)、分機透析③ 患者進入血液透析室前進行乙肝、丙肝、HIV 、梅毒感染相關(guān)的檢查，并定期復(fù)查④ 每次透析結(jié)束應(yīng)對透析單元進行相關(guān)消毒⑤ 有完整的監(jiān)測記錄① 查制度與流程，現(xiàn)場查看落實情況② 現(xiàn)場查看③ 查登記資料④ 查消毒記錄并現(xiàn)場考核⑤ 查記錄、透析用水、透析液符合要求2①應(yīng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度②反滲水細(xì)菌培養(yǎng)每月1 次，要求細(xì)菌數(shù)200cfu/ml③內(nèi)毒素檢測每3 個月1 次，要求2EU/ml④透析用水化學(xué)污染物檢測至少每年一次，參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）標(biāo)準(zhǔn)⑤醫(yī)療機構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》① 查看相關(guān)制度② 查看監(jiān)測記錄③ 查看檢測報告④ 查看檢測報告⑤ 查看許可證執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》2① 除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識的可復(fù)用的血液透析器和濾器外，不復(fù)用其他任何透析器② 復(fù)用前告知患者并簽署復(fù)用知情同意② 乙肝、丙肝、HIV 、梅毒標(biāo)志物陽性患者禁止復(fù)用透析器④ 所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時間并簽名① 現(xiàn)場查看透析器使用情況② 查看近2個月患者知情同意書③ 查看相關(guān)記錄④ 查看相關(guān)記錄加強質(zhì)量控制管理2① 科室組成質(zhì)量控制團隊或小組，開展工作并記錄，持續(xù)改進② 對血液透析室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)③ 定期開展室內(nèi)質(zhì)控并持續(xù)改進，參與室間質(zhì)控，考核成績達(dá)標(biāo)① 現(xiàn)場查看相關(guān)制度和記錄② 查看相關(guān)記錄③ 查看相關(guān)記錄評審內(nèi)容分值檢査重點檢查方法執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目、設(shè)備及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)3① 建立并落實介入診療相關(guān)導(dǎo)管室管理制度、消毒隔離制度、人員崗位職責(zé)，技術(shù)操作規(guī)程查資料3③ 一次性介入診療器械不得重復(fù)使用 查制度，現(xiàn)場抽查器材的使用登記其他特殊診療管理與持續(xù)改進 5特殊檢查項目需符合環(huán)保要求和醫(yī)院感染管理規(guī)范1需具有環(huán)保部門環(huán)評報告，并有院感控制措施查看文件，實地查看 195② 嚴(yán)格執(zhí)行感染監(jiān)測制度，各種無菌物品達(dá)標(biāo)率為100%查看手術(shù)室記錄現(xiàn)場查看5② 按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，滅菌物品合格率100%③ 供應(yīng)室采取集中管理的方式，物
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