【正文】 標(biāo)。如果 DLCO較低，考慮肺氣腫。應(yīng)檢測 DLCO。實(shí)際 FiO2同樣取決于分鐘通氣量 ? Venturi面罩： 可以相對準(zhǔn)確地調(diào)節(jié) FiO2，特別適合于一些需要控制 FiO2的病人，例如 COPD 合并 2型呼衰的病人 ? 非重復(fù)呼吸面罩（儲氧面罩）： ≥15L/min，最大 FiO2可達(dá) 80%以上，應(yīng)用該面罩必需保證氣囊充氣 ? 麻醉機(jī)： ≥15L L/min，最大 FiO2可接近 100%，同時還能給予氣道一定的正壓。待病情改善后可改用 MDI ? 糖皮質(zhì)激素：應(yīng)及早開始糖皮質(zhì)激素治療！甲強(qiáng)龍 4080mg靜脈注射 q612h（如果不能耐受口服制劑）或強(qiáng)的松 60mg口服 qd，然后在 810 天內(nèi)逐漸減量 ? 白三烯受體拮抗劑（ LTRAs）：做為輔助用藥可能有效 ? 茶堿類藥物：部分病人可能有效，屬于二線藥物，應(yīng)注意其副作用。（可見危重疾?。簾o創(chuàng)通氣 ） ? 霧化：沙丁胺醇 +異丙托溴銨（ q46h+prn），病情改善后改為 MDI ? 糖皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)地松龍 40120mg靜脈點(diǎn)滴 q612h3天，然后在 814 天內(nèi)逐漸減量停用 ? 抗生素：抗生素可降低 COPD 病人下呼吸道的細(xì)菌負(fù)荷，可能有助于減輕氣道炎癥。 50%的正常人 在睡眠中會發(fā)生誤吸，因此一定要叮囑你的病人加強(qiáng)口腔衛(wèi)生！ ? 主要病原菌： 早發(fā) HAP（入院 47天以內(nèi)）：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，厭氧菌，金葡菌 晚發(fā) HAP（入院 47天以后）：革蘭陰性桿菌，金葡菌，軍團(tuán)菌，真菌等 3. 診斷 ? 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，氧合惡化；部分老年病人無發(fā)熱，呼吸道癥狀也不明顯，僅表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變 ? 查體：心動過速，呼吸急促，紫紺；可有肺實(shí)變或胸腔積液體征。病原明確且初始治療有效可換用窄譜抗生素 5. 療程并不確定，多為 1014 天。萬古霉素，抗真菌治療 ? 重癥 HAP 病情迅速進(jìn) 展，呼吸衰竭，感染性休克，腎/肝功能衰竭 核心病原體 + 銅綠假單孢菌，不動桿菌，軍團(tuán)菌，MRSA，真菌 抗假單孢菌的三代 /四代頭孢+ 喹諾酮類 +萬古霉素或碳青酶烯類+ 喹諾酮類 +萬古霉素，抗真菌治療 吸入性肺?。?Pneumonitis） /肺炎（ Pneumonia） 1. 背景 ? 吸入性肺病臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸片侵潤影、咳嗽、 WBC 升高。肺炎旁積液（ parapneumonic effusions）更應(yīng)盡早抽出 2. 穿刺前攝立位胸片，如果積液量不多（液面高度小于 10mm），需 B超引導(dǎo)下穿刺 3. 觀察 抽出液的外觀（如草黃色、膿性等），送常規(guī)、總蛋白、葡萄糖、 LDH、 ADA、細(xì)菌培養(yǎng)（包括抗酸桿菌）、革蘭染色、抗酸染色、細(xì)胞學(xué)、淀粉酶、膽固醇、甘油三脂，同時送檢血清總蛋白、LDH 4. 滲出液與漏出液的鑒別： 只需具備以下三項(xiàng)中的任一項(xiàng)即可確定為滲出液（ Light標(biāo)準(zhǔn)） ? 胸腔積液 LDH/血清 LDH ? 胸腔積液總蛋白 /血清總蛋白 ? 胸腔積液 LDH 2/3血清正常上限 5. 漏出液： 慢性心力衰竭（ 90%）、肝源性、腎病綜合征、腹膜透析、粘液水腫、急性肺不張、心包填塞、低蛋白血癥 6. 滲出液： 肺炎、腫瘤、肺膿腫、肺結(jié)核、結(jié)締組織病、慢性肺不張、胰腺疾病、尿毒癥、乳糜胸、結(jié)節(jié)病、藥物反應(yīng)、心梗后、 Meigs綜合征、病毒 /真菌 /立克次體 /寄生蟲感染 7. 滲出液病因鑒別 檢查結(jié)果 相關(guān)病因 Glu60 復(fù)雜肺炎旁積液、積液 Glu/血清Glu 膿胸、結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤、狼瘡或類風(fēng)濕性胸膜炎、食管破裂；類風(fēng)濕和膿胸 Glu10 pH 復(fù)雜肺炎旁積液、膿胸、類風(fēng)濕性、食管破裂（ 6）、肺結(jié)核、惡性腫瘤、血胸、酸中毒、寄生蟲感染 高淀粉酶 食管破裂、胰腺炎、惡性腫瘤 RBC100106/L 外傷、惡性腫瘤、肺栓塞或肺梗死、肺結(jié)核 淋 巴 細(xì) 胞 比例 50% 淋巴瘤或其它惡性腫瘤、肺結(jié)核或真菌感染、心包剝脫術(shù)后 8. 肺炎旁積液 /膿胸 ? 非復(fù)雜肺炎旁積液：革蘭染色及培養(yǎng)均陰性，非膿性積液，Glu4060mg/dl，積液無分隔， pH ? 復(fù)雜肺炎旁積液： LDH1000U/l， Glu40mg/dl， pH，革蘭染色或培養(yǎng)陽性 ? 膿胸：積液呈膿性 9. 治療 ? 漏出性胸腔積液只有當(dāng)引起呼吸困難時才需要治療性抽胸水或胸腔置管。警惕副作用：高血壓、心肌缺血、腹痛等 ? 必要時考慮行氣 管插管，有條件應(yīng)行雙腔氣管插管 ? 應(yīng)和家屬溝通，充分交待病情，告知家屬病人有猝死的可能（無論咯血量有多少）。這兩種檢查主要用于除外其它診斷 ? 胸片： 84%有異常，但無特異性：肺不張、胸腔積液、肺底斑片影、膈肌抬高、 Westermark 征（局部肺血流減少）、 Hampton征（尖端指向肺門的外周楔形致密影） ? ECG：竇 速、 S1Q3T電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯、 V14T 波倒置、房顫 /房撲 ? 血?dú)猓?PAaO2增加有助于診斷，但正常不能除外肺栓塞 ? DDimer：采用 ELISA法，結(jié)果有較高的陰性預(yù)計(jì)值（在臨床低度可疑的情況下，陰性結(jié)果可基本除外肺栓塞） ? 心臟超聲圖：評價有無右心功能不全（ McConnell征＝局域性右室功能不全而心尖部不受累；診斷急性肺栓塞的敏感性為77%，特異性為 94%） ? 下肢血管彩超：若 V/Q 顯象和 CT 結(jié)果為陰性但臨床仍然高度疑診肺栓塞時可行此檢查） ? CT 肺動脈血管造影（ CTPA）和 V/Q 顯像：見下文 6. 如果有條件行 V/Q顯像：對于胸片正常且無下肢局部腫脹的病人，目前的資料仍然推薦行 V/Q 顯像進(jìn)行診斷 ? 一旦有了 V/Q 顯像結(jié)果，根據(jù)下表提供的數(shù)據(jù)可得出驗(yàn)后概率 V/Q 顯像結(jié)果 臨床高度疑診 臨床中度疑診 臨床低度疑診 高度可疑 96% 88% 56% 中度可疑 66% 28% 16% 低度可疑 40% 16% 4% ? 如果 V/Q 顯像結(jié)果為 “正常 ”，不再考慮肺栓塞而應(yīng)轉(zhuǎn)而考慮其它診斷 ? 如果 V/Q 顯像結(jié)果為 “高度可疑 ”，則應(yīng)開始肺栓塞的治療 ? 如果 V/Q 顯像結(jié)果不具診斷意義且病人情況不穩(wěn)定，則應(yīng)行CTPA或 肺動脈造影或予經(jīng)驗(yàn)性治療 ? 如果 V/Q 顯像結(jié)果不具診斷意義但病人情況尚穩(wěn)定，則應(yīng)行雙下肢血管彩超。如果 CT 結(jié)果為陰性，要考慮是否行更進(jìn)一步的檢查如血管造影 8. 治療 ? 普通肝素：見常用藥物用法表：肝素 ? 低分子肝素（依諾肝素）和華法令：由于應(yīng)用方便推薦使用；劑量為 1mg/kg q12h皮下注射。停肝素并予 tPA（體重 65kg， 100mg 靜脈點(diǎn)滴 2h 點(diǎn)完；如果體重 65kg，用 ）。 此類病人是否還有其它原因可引起類似 CT 表現(xiàn)？ ? 藥物反應(yīng) ? 肺出血 ? 淋巴瘤 ? 孤立性肺部結(jié)節(jié) 1. 病因 ? 良性（ 70%） ? 肉芽腫疾病： TB，組織胞漿菌病，球孢子菌病，結(jié)節(jié)病 ? 錯構(gòu)瘤 ? 其他：支氣管囊腫、 AV 畸形、肺梗死、 Wegener 肉芽腫、炎性假瘤、脂肪瘤、