【正文】 能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。（七）配合醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。跌倒／墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估制度（一）評(píng)估環(huán)節(jié)在患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化、特殊用藥/治療等環(huán)節(jié)由護(hù)士完成跌倒／墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具體見跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表，（二）評(píng)估頻次病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)評(píng)估一次即可。（四）對(duì)患者和家屬的教育尤其是評(píng)分≥4分者為高危墜床／跌倒患者，包括跌倒危險(xiǎn)因素、安全問題和活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。教育患者改變體位時(shí)動(dòng)作要慢。保持環(huán)境安全，走廊、浴室和洗手間有防滑標(biāo)記；有足夠的照明?；颊叩埂嫶惨馔馐录?bào)告制度（一）患者發(fā)生跌倒或墜床事件后，護(hù)士應(yīng)立即赴現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)了解發(fā)生跌倒或墜床的經(jīng)過(guò)，并在第一時(shí)間通知醫(yī)生。（五）執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的情況，結(jié)合檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)患者的傷情如實(shí)、科學(xué)、合理地作出輕、中、重程度的判定；必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)的科室醫(yī)生會(huì)診，共同判斷患者的傷情。（八）認(rèn)真記錄患者墜床或跌倒的經(jīng)過(guò)，傷情與搶救記錄。做好安全宣教工作，對(duì)長(zhǎng)期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（一周內(nèi)），以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。對(duì)服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀察。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)針。四、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交班。壓瘡評(píng)估制度（一）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。深度：將無(wú)菌止血鉗直接放到傷口最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡上報(bào)、登記、追訪等工作。院內(nèi)發(fā)生的壓瘡。詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入患者需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。做好皮膚情況交接班（1）記錄頻率Ⅰ級(jí)護(hù)理和危重患者皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級(jí)患者皮膚情況則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級(jí)患者如有換藥，及時(shí)記錄。（七）壓瘡追訪制度（一）醫(yī)院壓瘡管理小組接到《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估／高危預(yù)警/壓瘡發(fā)生上報(bào)表》后，在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：（1）對(duì)帶入壓瘡患者，評(píng)估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度；對(duì)被視為難免壓瘡預(yù)報(bào)者，應(yīng)評(píng)估其皮膚的完整性；（2）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況；（3）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；（4）壓瘡的記錄情況。（3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交護(hù)士長(zhǎng)追訪。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，依據(jù)護(hù)理單元壓瘡登記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實(shí)填寫上報(bào)表并交護(hù)理部。加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無(wú)障礙。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。1教會(huì)患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時(shí)或上下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。1對(duì)于有意識(shí)不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床檔且固定好。1加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。（二）對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)姓約束，但要注重動(dòng)做輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。（六）一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身壯況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥壯、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。（九）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。指導(dǎo)高危患者改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢。提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境。責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對(duì)有高危情況（有跌倒史、意識(shí)障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的入院病人按跌倒評(píng)分表進(jìn)行 評(píng)分，評(píng)分大于4分填寫評(píng)分表，護(hù)理文書中有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性，落實(shí)預(yù)防措施。1注意環(huán)境安全，走廊