【正文】 到科 室。(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護理質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。(2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。(2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。：?? 要每月對技術(shù)操作進行考核、分析、總結(jié)及反饋。、器械質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。二、適用范圍護理質(zhì)量管理小組檢查全院護理工作質(zhì)量。1做好護士職業(yè)防護。護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。6．對科室各項護理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給予崗位加分獎勵，最后一名者給予崗位扣分，以便進一步提高護理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護士評先的依據(jù)。成立由護理管理小組組長、護理質(zhì)量督導小組、質(zhì)量檢查小組組長組成的護理質(zhì)量管理小組，負責全面質(zhì)量督導、檢查。（3）根據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。（6）對重大護理質(zhì)量問題進行鑒定，對護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（3）負責判定護理質(zhì)量標準，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標準化。護理部 2017年2月第三篇：護理質(zhì)量管理護理質(zhì)量管理制度、方案目錄：一、護理質(zhì)量管理小組二、護理質(zhì)量管理制度三、護理安全管理制度四、護理質(zhì)量檢查管理制度五、護理質(zhì)量檢查考評制度六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準七、護理質(zhì)量控制標準八、護理質(zhì)量管理方案九、護理質(zhì)量控制方案十、護理差錯事故管理報告制度十一、護理缺陷防范措施十二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、護理質(zhì)量管理小組組織： 組長：常志萍 副組長：劉芝華組員：王玉靜、王洪輝、王甜甜、劉敏、崔玉梅工作任務(wù)（1）護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)理管理小組是護理質(zhì)量的最高咨詢機構(gòu)。三、護理質(zhì)量持續(xù)改進運用質(zhì)量管理工具對主要的質(zhì)量問題原因分析并提出整改措施。（4）各護理專業(yè)學組按照護理部的工作計劃安排定期活動；建立全院?？谱o理技術(shù)標準操作流程及專項監(jiān)測指標；每季度或每半年對全院?？谱o理質(zhì)量現(xiàn)場指導督查。按照PDCA質(zhì)量管理方法，對臨床護理質(zhì)量實施三級質(zhì)量控制；內(nèi)容包括：分級護理、危重病人護理、病區(qū)管理、病區(qū)藥品管 1理、護理文件書寫、消毒隔離、輸血、護理安全、急救物品、護理服務(wù)等。定期考核：護理部每月對科室護士長及質(zhì)控護士的工作情況進行隨機抽查，每月考核科室護理綜合工作質(zhì)量一次，每季度對護士長手冊、護理質(zhì)控記錄進行檢查一次，各護理質(zhì)量巡查小組明確巡查目標，每兩個月對全院各科室督查一遍，對存在的質(zhì)量及安全問題在護士長例會上進行通報，并提出整改措施，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。提高節(jié)假日及夜班護理工作質(zhì)量。六、繼續(xù)承擔 等院校護理專業(yè)的臨床教學任務(wù)，認真做好實習帶教工作，每月按照護理帶教評價標準對護理帶教老師進行考核，定期組織實習學生進行座談，指導實習學生按期完成實習任務(wù)。科室對住院病人定期進行滿意度調(diào)查、每月進行工休座談會，護理部每月統(tǒng)計客服部回訪中發(fā)現(xiàn)的護理不滿意條款，進行匯總分析。認真落實護理部、護士長二級質(zhì)量管理體制，將服務(wù)理念貫穿于護理工作全過程中。抓護士長和護理人員隊伍建設(shè)，落實病區(qū)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)范、護理制度規(guī)范、護理技術(shù)操作規(guī)范，促使護理管理業(yè)務(wù)技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量上一個新臺階。使各項護理質(zhì)量指標達到“二甲”標準要求。做到責任到人，落實到崗，一級考核一級，努力提高基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，重點強調(diào)科室環(huán)節(jié)過程質(zhì)量管理。四、繼續(xù)修改、完善各項護理質(zhì)量檢查標準，尤其是護理服務(wù)流程及崗位標準。七、強化護理風險管理，特殊時間重點管理如節(jié)假日、夜班、中班、周末等在護理人員排班上，要求高低年資搭配、技術(shù)強弱搭配，對于危重患者、大手術(shù)后、長期臥床、年老體弱、輸血、輸液、帶管道患者進行床頭交接班，對各崗位職責落實，工作質(zhì)量進行不定時抽查。加大平時不定期綜合抽查力度，注重理論與病人實際情況相結(jié)合，杜絕作假現(xiàn)象。十、督促各級管理人員規(guī)范各種資料的記錄、整理歸檔、考核、總結(jié)、反饋與提高。（1）護理部護理質(zhì)量控制①護理部質(zhì)量控制組織每月按計劃對全院部分病區(qū)及特殊科室，采用個案追蹤及系統(tǒng)追蹤的方法檢查，每季度覆蓋全院各科室； ②每月對護理核心制度執(zhí)行情況、晚夜間護士工作質(zhì)量等進行抽查；1—2項/月，每半年全覆蓋；③不定期對消毒隔離、急救物品、分級護理等進行專項檢查； ④對全院護理質(zhì)量考核匯總排名末5位病區(qū)的整改落實情況進行回查；⑤總值班護士長對夜班護士履職情況、重點病人管理等進行檢查； ⑥考核結(jié)果匯總分析后于次月10日前報醫(yī)院考核辦，與科室績效掛鉤。護理質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開護理質(zhì)量安全分析會議一次，采用護理質(zhì)量管理工具進行統(tǒng)計分析，對存在的主要護理質(zhì)量問題及上報的護理安全（不良）事件的原因進行分析，提出整改措施。完善護理工作制度、工作流程。（2）定期開展質(zhì)量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質(zhì)量意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。審校護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（7）定期向全院通報重大護理質(zhì)量情況和處理決定。（4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，制定下季度質(zhì)量責任目標。3．質(zhì)量管理小組負責制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。三、護理安全管理制度加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護理安全。進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。1按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。1住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。三、護理質(zhì)量檢查小組組成 組長：劉芝華 副組長：護士長 組員：四、檢查方法護理質(zhì)量管理小組組織護理質(zhì)量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。：?? 要每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。：?? 要每月對病房管理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。(3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(3)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(3)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。(2)檢查項目包括:特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理及“五送”到床前的情況。(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量檢查標準。(1)技術(shù)考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。(3)整體護理質(zhì)量檢查小組每月對整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。各科以平均分為100分計算，以合格率≥90%為合格（達標），凡質(zhì)量檢查合格率≥90%者，領(lǐng)取規(guī)定金額獎金，質(zhì)量檢查合格率未達90%，少一個百分點扣 1%的獎金，質(zhì)量檢查合格率未達75%者，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的20%。⒊護理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護理質(zhì)量進行評價。⒎定期召開護理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，制定出改進措施。對科室危重、搶救工作能進行指導并有定期查房制度，檢查護理記錄情況。準確及時傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行。進行日間護士長五查房和月病房護理全面質(zhì)量檢查，按PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾偏處理。完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。按護理級別要求，定時巡視病人，認真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準確記錄。病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。特護合格率≧90％。落實基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄?；颊呷朐汉笞魅朐航榻B。病入住院期間，護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育，適當記錄。按護理程序?qū)嵤┙】到逃\用溝通技巧。(二)治療室、處置室、換藥室有統(tǒng)一的管理規(guī)定。(三)病床單位病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。建立醫(yī)療安全管理制度，有防范處理護理缺陷和過失的預案。在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報。建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。有完善的考核和評價標準。3．制定并落實護理質(zhì)量管理與控制標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。護理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進的機制。3．對各級各類護理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。2．春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。4．不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。3．講普通話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務(wù)熱情。2．保持良好的護患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。5．上班時間不做與工作無關(guān)的事情，不看書報等。9．不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如mp3等）。2．運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。6．掌握危重病人的病情。10．組織科內(nèi)護理查房每月1—2次，有記錄。14．有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。（2）護士了解病人各項主要檢查陽性指標及臨床意義。（6）護士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施。（10）嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。病人臥位舒適、安全，符合治療康復的要求。（7）無護理并發(fā)癥。（3）搶救技術(shù)操作熟練。（2）分級護理標識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。（4）腳清潔無異味。（8）無皮膚壓力傷。床單位（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。4．病人了解疾病的康復常識、各項診療護理的目的及結(jié)果。（四）護理服務(wù)流程熱情接待（1）護理人員實行“首迎負責制”。（5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當幫助。（3）尊重和維護患者的合法權(quán)益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。主動幫助（1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。親切送出（1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。四、消毒隔離（一）無菌技術(shù)1．護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5．止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。3．各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。7．持物筒、鉗干存放，每班更換一次。4．對一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。4．治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。8．重復使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。使用中的容器每周更換2次。14．靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。（五）一次性物品1．一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。5．使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。（2）使用時，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。