【正文】 3免疫學(xué)指標(biāo): 外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)(TCL) 延遲型超敏皮膚試驗(DCH) 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)% = 158 16.6ALB 0.78TSF (PNI%: 30~59) 0.2TFN 5.8DCH,第二十頁，共一百零二頁。,如何實施臨床營養(yǎng)支持 一個原則: 個體化 二個評估(p237。): 2 ~ 3 min 人體每日代謝產(chǎn)生ATP約 70kg 線粒體內(nèi)三羧酸循環(huán): 有氧38個ATP, 無氧2個ATP,第十六頁，共一百零二頁。n) 300g 最低需要量: 100~150g/d 4.1kcal/g,第十五頁，共一百零二頁。ngyǎng)底物,Carbohydrates: Glucose, Glucogen 肝糖原(t225。ntǐ)基本營養(yǎng)底物,Amino Acid: 內(nèi)源性蛋白合成 氧化分解(fēnjiě): 碳鏈 CO2, 異生(供能) 氮 尿素 合成含氮代謝產(chǎn)物: 嘌呤 嘧啶 兒茶酚胺 肌酐 EAA底物,第十三頁，共一百零二頁。ntǐ)基本營養(yǎng)底物,Protein(a .a): 日轉(zhuǎn)換率 3%(250~300g/d) 需要量: 1~1.5g/kg/d 3.9kcal/g EAA: 40%。ntǐ)基本營養(yǎng)底物,Protein：15% BW. 50%細(xì)胞干重, 90%酶組分 Life is the living form of protein. Engels Fibrous 保護(hù)(bǎoh249。o)的目的,營 構(gòu)建(ɡ242。,臨床營養(yǎng)支持(zhīch237。)后葉外科5大里程碑,Organ Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key hole Surgery,第七頁，共一百零二頁。)24小時均勻泵入 1965: Winitz要素飲食(yǐnsh237。,臨床營養(yǎng)發(fā)展簡史 腸外營養(yǎng) 1887：Handerer 靜脈輸注葡萄糖（失血性休克） 1911：Kansch 靜脈輸注葡萄糖（外科術(shù)后） 1935：Hat 棉子油乳劑靜脈輸注 1939：Robert Elman 水解蛋白靜脈輸注 1940：Shohl 結(jié)晶氨基酸溶液 1945：Zimmerman 中心靜脈輸液(shūy232。nl237。,臨床營養(yǎng)支持的必要性 1.能量需求變化 攝入減少 中樞性： 厭食（精神(jīngsh233。n)，器質(zhì)） 外周性： 消化道障礙，肝功障礙 需求增加 早期：機體應(yīng)激耗能，組織分解 后期：組織細(xì)胞重新構(gòu)建,第二頁，共一百零二頁。ng), 性別, 遺傳 不僅是供能, 而且是對疾病機體的代謝調(diào)節(jié) 不僅是支持, 而且是治療,第三頁，共一百零二頁。) 1952：Aubaniac 鎖骨下靜脈穿刺置管 1950s：Francis D Moore Metabolic Response of Surgery (52) Metabolic Care of the Surgical Patient (59) 1961: Wretlind 脂肪乳劑(大豆油為原料) 1967: Duidrick amp。)(ED)太空醫(yī)學(xué)研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素… 1970s: TPN蓬勃發(fā)展, EN暫入低谷 1980s: TPN進(jìn)入平臺, EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備 1990s: EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用EN?PN（8~10：1） 2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展,第六頁，共一百零二頁。,臨床(l237。)的適應(yīng)癥 PN: 預(yù)計不能經(jīng)口進(jìn)食 5~7天 GI不能利用 (TPN) 或不能滿足需要 (PPN) 多為外周性: 梗阻, 淤張, 麻痹 高位腸瘺, 吸收不良 IBD, IBS.,第九頁，共一百零二頁。u ji224。)amp。 8種(BCAA3種) NEAA: = 12種 特殊(t232。,人體基本(jīběn)營養(yǎng)底物,Fat: 20% ~ 25%BW 最大的能源 EFA: 亞油酸, 亞麻酸, 花生四烯酸 9kcal/g 細(xì)胞膜的重要組分 磷脂 + 游離膽固醇 甾體和性激素的前體 膽固醇 人體內(nèi)(tǐ n232。nɡ yu225。,人體(r233。,人體基本(jīběn)結(jié)構(gòu)組成,生命的基本(jīběn)單位 細(xì)胞 細(xì)胞的基本骨架 蛋白質(zhì)(氨基酸重組) 細(xì)胞膜的主要結(jié)構(gòu) 脂質(zhì)(脂蛋白,脂多糖) 細(xì)胞核的重要物質(zhì) 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),第十七頁，共一百零二頁。nɡ ɡū): 營養(yǎng)狀態(tài)評估 代謝狀態(tài)評估 三個要素: 支持途徑 EN, EN+PN, TPN 能量供給 總熱卡 C/F, NPC: kcal 容量承受 總液體量 輸注速度,第十九頁，共一百零二頁。,如何實施臨床營養(yǎng)支持(二個評估) 代謝(d224。nh233。ngli224。)) 2.能量 2).來源: 節(jié)氮 Aa 細(xì)胞蛋白質(zhì)構(gòu)架 NPC(kcal) : N = 100~200 : 1 碳水化合物/脂肪 = 7 : 3 ~ 3 : 7 N: 0.1~0.2g/kg/d (0.1 ~ 0.4g) Fat: 1 ~2 g/kg/d (Max: 4g) 全部熱卡構(gòu)成: 碳水化合物: 脂肪: 蛋白質(zhì) 4 ~ 5 : 3 ~ 4 : 1 ~ 2,第二十五頁，共一百零二頁。,如何實施臨床營養(yǎng)支持 中心原則: 個體化 1.病人的個體化 能量需求不同 年齡: 小兒 老年 體重: 總能量 ? 理想體重 (身高) 狀態(tài): 運動 or 應(yīng)激 靜息 2.配方(p232。ng): EAA or 優(yōu)質(zhì)蛋白, 均衡Aa? 肝臟: BCAA / AAA, MCT / LCT 中樞: 減少Glu, Gln, AAA 感染: Taurine, Gln, BCAA, Vit.E,C 腫瘤: 減少Met, PN + 化(放)療 DM: 增加F/C, 支鏈淀粉, 輸注速度, 非GLU熱卡(GFX),第二十八頁，共一百零二頁。,危重病人的代謝特點 氧合障礙 物質(zhì)交換障礙 內(nèi)環(huán)境(hu225。ch233。)特點,4. 肌肉: 蛋白分解? 70%80%, 尿 3MH ? 白蛋白半衰期縮短(9 ~ 11天) 5. 腎臟: BUN ? 負(fù)擔(dān)? (17ml尿液 / 1g BUN) BUN : Cr 20 : 1 R A A 系統(tǒng)激活 水鈉潴留 有效循環(huán)血量下降 灌注下降 失鉀 細(xì)胞膜電位(di224。,應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗(dǐk224。,危重病人的代謝營養(yǎng)(y237。,危重病人的代謝(d224。,危重病人的代謝營養(yǎng)支持 速度比總量更重要!!! 組織細(xì)胞的能源底物代謝速率 平時: GLU 0.3g ~ 0.6g / kg / h FAT 6 ~ 8h / 50g 所以: 24h均勻輸注 (ALL IN ONE),第三十九頁，共一百零二頁。,需要強調(diào)的一些概念: 1. 靜脈高營養(yǎng) 過時的提法 (過猶不及) 能量過多 臟器負(fù)擔(dān)加重, 并非多多益善 2. 營養(yǎng)支持 ? 代謝支持 (代謝調(diào)理,藥理營養(yǎng)) 恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維護(hù)細(xì)胞代謝 調(diào)節(jié)(ti225。shū): Gln, Fiber(SCFA) 損傷: 細(xì)菌(毒素)移位, 感染 肝臟蛋白合成 抗體(補體).減少 某些Aa減少 免疫吞噬細(xì)胞活力下降 必須脂肪酸缺乏 細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞 重視血膽固醇水平,第四十二頁，共一百零二頁。,需要強調(diào)的一些(yīxiē)概念:,5. 促進(jìn)(c249。ng)乳劑: 濃度 20%, 30% 成分 LCT, MCT/LCT, STG, n3PUFA, SMOF, Vit.E… 2. Aa: Gln (12 ~20g/d), Tyr, Cys, Taurine,Arg BCAA, EAA, 雙肽, free Aa 3. T.E, Antioxidants(N乙酰半胱氨酸).,第四十五頁，共一百零二頁。jūn)酵解SCFA供能 Inulin, Pectin, Psyllium, ?Glucan, Guar, Arabic Gum SCFA: Acetate 外周和肝臟合成FA amp。i)PN, 3. 濾器(1.2?, 0.2?) 4. NG J tube, PEG, PEG/J,第四十八頁，共一百零二頁。u) 合并用藥, 脂肪過多 6. 便秘 7. 代謝: 脫水, 高血糖, 電解質(zhì)紊亂,第五十頁，共一百零二頁。 B1 腦病 K 凝血障礙 9. 維生素過多: A 皮炎。 卡比的一個創(chuàng)新產(chǎn)品,力 肽,第五十二頁，共一百零二頁。,體內(nèi)(tǐ n232。,