【正文】 80% ，護(hù)師以下職稱每年一次參與率≥95% ，參與率≥95% ： 醫(yī)院感染≤10％ ≤10％ ≤％ ％、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％ 醫(yī) 技總的質(zhì)量目標(biāo)：≥95% ≤3％ ≥95% ≤24小時、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 ：急診＜30分鐘；平診＜2小時 、儀器完好率≥95％ 、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：≥90％ ≤% （診斷符合率）≥95％ ：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗科：（ＶＩＳ≤80），在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) （改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）≥80％%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60% % 藥劑科：≥90％ ≤1/10000 ≤177。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案.XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作實 施 方 案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門診病人滿意度≥90%。急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。質(zhì)控人員補助：給予個人一定數(shù)額補助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補助（510分）或同時進(jìn)行。具體人員和分組見附件2。二、組織體系醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點主題，加強醫(yī)療質(zhì)量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化。院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。質(zhì)控單元：具體名單見附件3。附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容一、臨床科室管理（一）醫(yī)療核心制度管理（運行病歷）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度會診制度危重患者搶救制度分級護(hù)理制度手術(shù)分級管理制度查對制度1病歷書寫基本規(guī)范和管理制度1醫(yī)師交接班制度1技術(shù)準(zhǔn)入制度1臨床用血審核制度1患者知情同意告知制度1醫(yī)患溝通制度（二）臨床藥物管理抗菌藥物管理激素類藥物管理腫瘤化療藥物管理自備藥物管理超說明書用藥管理（三）臨床輸血管理科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理科室醫(yī)師合理用血情況評價管理輸血相關(guān)文書管理（四）臨床路徑和單病種管理臨床路徑執(zhí)行情況臨床路徑管理情況知情同意管理（五）圍手術(shù)期管理手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理手術(shù)部位標(biāo)示管理術(shù)后離體組織的病理檢查的管理術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估和預(yù)防的管理急診手術(shù)的管理（六）住院超30天管理、非計劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理重大手術(shù)的管理非計劃再次手術(shù)管理住院超30天患者管理（七）醫(yī)療技術(shù)管理高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、實施和中止的管理醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險和損害預(yù)案的管理科室新技術(shù)、新項目管理（八）醫(yī)師資質(zhì)管理依法執(zhí)業(yè)和夜查房醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉精神藥品權(quán)限手術(shù)分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限輸血權(quán)限超聲、心電、放射、病理報告資質(zhì)權(quán)限抗菌藥物權(quán)限管理（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理醫(yī)療不良安全事件上報關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理危急值報告制度和流程（十）知情同意管理患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理（十一）其他管理患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理患者病情評估的管理住院診療計劃制定和評價管理患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理患者出院記錄書寫和服藥、營養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理（十二）醫(yī)療登記本管理單病種質(zhì)量控制管理登記本臨床路徑管理登記本科室安全（不良）事件登記本非計劃再次入院/再次手術(shù)登記本新技術(shù)和新項目開展情況登記本科研、論文、著作、專利登記本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會診登記本住院超過30天患者管理登記本出院病人隨訪登記存檔1抗菌藥物合理性評價存檔1危急值及處理措施登記本1POCT質(zhì)量控制記錄本二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評估醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理三、感染病科室管理醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報培訓(xùn)管理傳染病網(wǎng)絡(luò)直報的管理傳染病知識的防治和技能培訓(xùn)管理四、康復(fù)科室管理康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理患者康復(fù)功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復(fù)介入管理。急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南》及上級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。5% ≥95% ≤40％≤50％ ≤40％ ≤15％三、具體要求及措施（一）健全管理體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負(fù)責(zé)組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等）。（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專科檢查。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。⑵抓好查對工作。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜9≥85分為良好，＜8≥75分為一般，＜7≥65分為差，＜65分為較差。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等）?！犊瓶赜涗洷尽?。、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長帶隊組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護(hù)理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查；每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對問題進(jìn)行通報整改。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。第二條本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第四條醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全?？h級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。第十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第十一條醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；（三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實施方案并組織實施；（四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨