【正文】 用病名須加引號(hào)“”。疾病演變過(guò)程及就醫(yī)經(jīng)過(guò)，對(duì)病程短的急性病需逐日逐時(shí)進(jìn)行調(diào)查記錄，但應(yīng)避免記流水賬；對(duì)病程長(zhǎng)的慢性病應(yīng)按疾病發(fā)展階段逐段詳細(xì)描寫(xiě)發(fā)病時(shí)的病情，重點(diǎn)記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復(fù)。描述癥狀應(yīng)重點(diǎn)圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)記錄?，F(xiàn)病史時(shí)間與主訴時(shí)間應(yīng)一致。字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20字。詞句應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部位的病變性質(zhì)，與入院診斷相呼應(yīng)。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為：(一)入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；(二)再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；(三)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；(四)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）交班內(nèi)容要體現(xiàn)測(cè)量生命體征、異常值/危急值處理、護(hù)理評(píng)估結(jié)果及防范措施（ADL、跌倒/墜床、壓瘡），護(hù)理級(jí)別，相應(yīng)的治療、護(hù)理措施。有護(hù)理記錄單的患者可簡(jiǎn)述并注明“詳見(jiàn)護(hù)理記錄單”。世紀(jì)英才教學(xué)部二0一四年三月第三篇：交班內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求護(hù)士交班內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求：根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書(shū)寫(xiě)報(bào)告 ：出院→轉(zhuǎn)出→死亡→新入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)→分娩→術(shù)后一天→病危→病重→其它病情變化、特殊處置、特殊情況需交班者（如血壓變化、體溫發(fā)熱、危急值報(bào)告處理、輸血、胃腸鏡檢、穿剌引流、外出不歸等）。一、NIE兒、KB教材：書(shū)寫(xiě)字母或單詞：第一行書(shū)寫(xiě)89個(gè)字母，下面每行內(nèi)容與第一行保持一致。這兩個(gè)工種的工作均接觸大量新宰殺牛羊，該同志自2007年初出現(xiàn)發(fā)熱，出虛汗，渾身無(wú)力，關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀，2007年2月經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為布魯氏菌病，據(jù)此及其本人要求特申請(qǐng)職業(yè)病診斷。這兩個(gè)工種的工作均接觸大量粉塵，該同志自2007年初出現(xiàn)氣短、胸悶、胸痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)X光胸片有肺紋理增多增粗等疑似塵肺表現(xiàn)，據(jù)此及其本人要求特申請(qǐng)職業(yè)病診斷。第一篇：職業(yè)接觸史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求體檢機(jī)構(gòu)提交職業(yè)病診斷材料內(nèi)容委托職業(yè)病診斷協(xié)議書(shū)：一式兩份，蓋公章，法人簽字。職業(yè)接觸史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求題目：職業(yè)接觸史證明內(nèi)容：姓名、性別、年齡、簡(jiǎn)單工作經(jīng)歷（與申請(qǐng)?jiān)\斷職業(yè)病無(wú)關(guān)工作可簡(jiǎn)述，與提請(qǐng)?jiān)\斷職業(yè)病相關(guān)工作應(yīng)詳細(xì)敘述不同工作崗位、工種、接害工齡，工齡計(jì)算應(yīng)詳細(xì)到月），目前有何癥狀體征，提交診斷依據(jù)，落款注明單位、日期、法人簽字，加蓋用人單位公章。煤業(yè)股份有限公司2007年12月20日法人簽字單位公章職業(yè)接觸史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求題目：職業(yè)接觸史證明內(nèi)容：姓名、性別、年齡、簡(jiǎn)單工作經(jīng)歷（與申請(qǐng)?jiān)\斷職業(yè)病無(wú)關(guān)工作可簡(jiǎn)述，與提請(qǐng)?jiān)\斷職業(yè)病相關(guān)工作應(yīng)詳細(xì)敘述不同工作崗位、工種、接害工齡，工齡計(jì)算應(yīng)詳細(xì)到月），目前有何癥狀體征，提交診斷依據(jù)，落款注明單位、日期、法人簽字，加蓋用人單位公章。肉類(lèi)聯(lián)合加工廠年 月 日法人簽字單位公章第二篇：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求淄博世紀(jì)英才英語(yǔ)推廣學(xué)校尊敬的家長(zhǎng)們：世紀(jì)英才建校十八年以來(lái)，感謝各位家長(zhǎng)的一路陪伴。：第一行書(shū)寫(xiě)56個(gè)單詞，下面每行內(nèi)容與第一行保持一致。：（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員應(yīng)報(bào)告入院癥見(jiàn)、病人的主訴、治療、護(hù)理情況，交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。（3）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，如：舌脈象情況；開(kāi)展/采取的中醫(yī)外治項(xiàng)目、健康指導(dǎo)（飲食調(diào)護(hù)、調(diào)暢情志等）。二、入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容。主訴不能忽略時(shí)間概念。對(duì)于單純?nèi)朐后w檢者和確無(wú)癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實(shí)際情況記錄主訴。如舊病復(fù)發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應(yīng)簡(jiǎn)明提及?；颊哂性S多癥候時(shí)，應(yīng)按癥侯的主次及其出現(xiàn)前后順序重點(diǎn)記錄。(四)既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況。若既往健康，從未患病也應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)之特有癥狀概括性地加以否定。(七)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，按以下順序排列：(1)主要疾?。褐竾?yán)重影響患者生命及勞動(dòng)力或造成患者最大痛苦而就醫(yī)，是做為主要治療對(duì)象的疾病。(十一)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。具體內(nèi)容另起一行書(shū)寫(xiě)。診療計(jì)劃。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。輔助檢查結(jié)果的臨床床意義。會(huì)診或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及家屬意見(jiàn)。疑難病例的討論意見(jiàn)。三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分折及下一步診療意見(jiàn)的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。四、疑難病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持；召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。(一)交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。(四)交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)人記錄。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：一般項(xiàng)目：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、姓名、性別、年齡。醫(yī)師簽全名。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容一般項(xiàng)目：人院日期、轉(zhuǎn)入日期、姓名、性別、年齡。今后的診療計(jì)劃?！?接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。九、會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)包含會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。十、術(shù)前小結(jié)在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。(二)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡。術(shù)前準(zhǔn)備情況。根據(jù)手術(shù)種類(lèi)，必須時(shí)報(bào)請(qǐng)有關(guān)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。其格式如下：姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)。(一)手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特