【正文】 施，保證本科室按時(shí)達(dá)標(biāo)。醫(yī)院對(duì)各專業(yè)各學(xué)科自身實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，找出優(yōu)勢(shì)和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計(jì)劃。醫(yī)院辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營(yíng)造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)和意義。感控組 組長(zhǎng)：黃瑾 副組長(zhǎng)：林海春成員：林海春 王 蕓 張娥 羅麗輝及各科室護(hù)士長(zhǎng) 負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及對(duì)應(yīng)部門(mén)： 張雪松——護(hù)理部 李夏煌——感控辦負(fù)責(zé)：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施和保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量，院感管理，部分公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理等工作。負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及對(duì)應(yīng)部門(mén)： 鄧盛恩——行政辦 人力資源部 王玲芳——財(cái)務(wù)部 監(jiān)審辦 設(shè)備科張雪松——信息科 后勤部 醫(yī)保辦 醫(yī)務(wù)部 投訴辦 李夏煌——科教部醫(yī)療評(píng)審內(nèi)容涉及方方面面，通過(guò)臺(tái)賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實(shí)、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。（八）加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。重點(diǎn)?？坪鸵话銓？埔凑赵u(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評(píng)審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個(gè)新的臺(tái)階，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。（三）狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：（一）完善各類規(guī)章制度。二、目標(biāo)任務(wù)按照“兩年建設(shè)，一年整改，一年完善”的基本規(guī)劃，爭(zhēng)取用四年左右的時(shí)間，通過(guò)云南省衛(wèi)生廳三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審。創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，推動(dòng)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。通過(guò)三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。在以往開(kāi)展醫(yī)院管理年“質(zhì)量萬(wàn)里行”和創(chuàng)“二甲”活動(dòng)基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門(mén)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建章立制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊(cè)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評(píng)審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評(píng)審重點(diǎn)。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。（六）重視科研教學(xué)管理。（七）抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。四、組織保證（一）成立等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)： 康 華副組長(zhǎng)： 李夏煌 張雪松 王玲芳成員：鄧盛恩 程春 王勇 黃瑾 潘天軍 莫軍 楊凱程 司宗權(quán) 彭瓊漫 劉格卉 飛晶晶 何建 李春 林海春 董敬文 胡芳 段本躍 各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評(píng)價(jià)辦公室，負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。藥事組組 長(zhǎng)：王勇 副組長(zhǎng)：李春成 員：莫軍 司宗權(quán)何建楊效宇 李麗輝李娜李梅 倪巧艷張新萌 段本躍及各臨床、醫(yī)技科室主任。日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)組 組 長(zhǎng)：司宗權(quán)成 員：王勇 胡芳 李春 林海春 黃瑾 李麗輝 負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及對(duì)應(yīng)部門(mén)： 王玲芳——財(cái)務(wù)部 李夏煌——病案信息科負(fù)責(zé)：監(jiān)測(cè)包括醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)多類指標(biāo)。并制定創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施方案，下發(fā)各科室。（二）建設(shè)階段落實(shí)整改階段等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是提高醫(yī)院管理績(jī)效，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。按照《三級(jí)綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》完善科室設(shè)置，如開(kāi)設(shè)一級(jí)科室：腫瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；二級(jí)科室：心胸外科、燒傷科、整形科、CCU病房；醫(yī)技科室及其它業(yè)務(wù)科室：核醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、物理診斷科等。（5）各科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問(wèn)題，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備較高資質(zhì)的人員組成質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。制定整改措施（1）各科室對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐條分析、根據(jù)查找存在的問(wèn)題，制定切實(shí)可行整改措施，保證本部門(mén)按時(shí)達(dá)標(biāo)。（4）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)。（6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。每次自查后要形成書(shū)面報(bào)告報(bào)等級(jí)和改革發(fā)展辦公室。等級(jí)和改革發(fā)展辦公室按要求填寫(xiě)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)，報(bào)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向云南省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng) 審申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)材料。各職能科室要特別注重現(xiàn)場(chǎng)考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。等級(jí)和發(fā)展改革辦公室要全面細(xì)化評(píng)審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評(píng)審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。檢查督導(dǎo)組和等級(jí)和發(fā)展改革辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開(kāi)創(chuàng)建工作分析會(huì)，向創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。把創(chuàng)建工作的各個(gè)階段的工作做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核。開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院2018年3月13日第六次修定第二篇：創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案連州市人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案創(chuàng)建辦根據(jù)省衛(wèi)生廳的粵衛(wèi)【2010】35號(hào)文和清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，我院獲得申報(bào)三級(jí)醫(yī)院的資格，為了創(chuàng)建成功，制定實(shí)施方案如下：一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)的要求，緊密?chē)@建成三級(jí)醫(yī)院這一目標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，深化內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，降低運(yùn)行成本為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的新突破。3．全院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、信息、后勤設(shè)備、財(cái)務(wù)八大組，由各職能部門(mén)負(fù)責(zé)，按照《廣東省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)》做好各專業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。三、工作目標(biāo)對(duì)照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找自身不足，全院齊心協(xié)力，爭(zhēng)取用34年的時(shí)間順利通過(guò)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審。組織全體中層干部學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解職責(zé)，要求各部門(mén)對(duì)照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，逐條比對(duì)，找出差距，制定詳細(xì)的創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作計(jì)劃，完成時(shí)間表，各項(xiàng)工作的責(zé)任人。各科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值。按照三級(jí)醫(yī)院的規(guī)范要求開(kāi)展臨床工作。合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)以及醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院、科室各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照三級(jí)綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。計(jì)劃中應(yīng)有具體的標(biāo)志性技術(shù)和實(shí)現(xiàn)技術(shù)需采取的措施以及階段性任務(wù)指標(biāo)。圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、急救技術(shù)的培訓(xùn)、?？漆t(yī)師外出進(jìn)修培訓(xùn)、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及3年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每年對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長(zhǎng)、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的理論與技能的考試一次，要求達(dá)標(biāo)率100%。歸類各類資料，書(shū)寫(xiě)自評(píng)評(píng)審報(bào)告、自查評(píng)分結(jié)果、填寫(xiě)《廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》報(bào)省衛(wèi)生廳申請(qǐng)?jiān)u審。因此，為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。二、目標(biāo)任務(wù)用三年時(shí)間，使我院通過(guò)衛(wèi)生廳三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：完善各類規(guī)章制度。狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人隊(duì)伍建設(shè)。積極開(kāi)展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎(jiǎng)。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。做好臺(tái)賬等資料的準(zhǔn)備工作。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（X年X月X日—X月X日）召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)和意義。著重講解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評(píng)審要求，使各科室各專業(yè)明確評(píng)審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及每個(gè)崗位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)建辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營(yíng)造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。（3）院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門(mén)，要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要