【正文】 醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗(yàn)檢查及其它輔助檢查報(bào)告單及血液透析月小結(jié)，在每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中（必要時(shí)），均應(yīng)詳細(xì)采集相關(guān)病史，包括導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費(fèi)方式等，并記錄到首次病程記錄中、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。住院病歷原則上要永久保存。住院病歷不外借。門診病歷未建檔的`，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放、保管。如果在解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議過程中需要拆封，封存時(shí)的簽字人應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成書寫之后。住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請(qǐng)：一是患者本人或其代理人。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守____衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[___]___號(hào)文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守。七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。病歷管理制度（二）一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少___天記錄一次病程記錄。急診患者應(yīng)在___分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在___小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后___小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。懷化紅雅醫(yī)院二O一六年五月第三篇：病歷管理制度病歷管理制度3篇一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。九、患者出院后經(jīng)管醫(yī)師及時(shí)完成整理工作，當(dāng)日交護(hù)士整理排序，次日完成醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控，科主任審核。七、一般病人運(yùn)行病歷記錄內(nèi)容實(shí)行滿頁打印，危重病人隨時(shí)打印，并按運(yùn)行病例排序要求進(jìn)行排列。對(duì)病情復(fù)雜需要多學(xué)科協(xié)同解決的應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織全院會(huì)診。二、經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真及時(shí)書寫相關(guān)記錄，保證各種記錄的規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀。對(duì)危重患者、高危手術(shù)患者是否能及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。特別對(duì)特殊或有重要價(jià)值的輔助檢查，查病程記錄中有無說明；檢查報(bào)告，特別是陽性結(jié)果是否及時(shí)記錄分析，及時(shí)進(jìn)行處置。如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后、植入材料的廠家和價(jià)格等。醫(yī)囑的規(guī)范性：主要檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗(yàn)等名稱書寫是否準(zhǔn)確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰可辨。病歷書寫時(shí)效性：主要監(jiān)控入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、會(huì)診記錄等是否規(guī)范及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、客觀。病歷記載著患者的病史、各種客觀檢查所見、診斷與治療護(hù)理過程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文件，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強(qiáng)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。是否符合《四川省病歷書寫規(guī)范》的要求。醫(yī)囑單與病程記錄中內(nèi)容是否對(duì)應(yīng)，比如通過對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑查對(duì)，可以發(fā)現(xiàn)病程記錄是否及時(shí)，搶救記錄是否記錄到位。告知的內(nèi)容是否詳盡，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。三級(jí)查房制度：各級(jí)醫(yī)師是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行查房，查房記錄書寫是否完整等，著重加強(qiáng)對(duì)雙休日、節(jié)假日期間查房情況進(jìn)行檢查，保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質(zhì)量，有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。醫(yī)務(wù)處每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)場(chǎng)反饋給科室醫(yī)療組，將缺陷落實(shí)到當(dāng)事人，要求立即整改，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，改正錯(cuò)誤，杜絕醫(yī)療安全隱患。上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)審核修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄并簽名確認(rèn)，確保記錄客觀有效。五、輔助檢查合理，檢查報(bào)告單與開具醫(yī)囑的內(nèi)容一致；檢查報(bào)告單粘貼規(guī)范及時(shí)，對(duì)異常結(jié)果的化驗(yàn)單用紅色筆進(jìn)行標(biāo)識(shí)；對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查和異常結(jié)果進(jìn)行分析記錄并進(jìn)行相應(yīng)處理。八、運(yùn)行病歷在醫(yī)生辦公室統(tǒng)一保存，不得借出，病歷架應(yīng)常鎖。確保72小時(shí)上交病案室，病案室應(yīng)做好回收病歷登記。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。新入院患者，___小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有___次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少___天記錄一次病程記錄。四、出院病歷一般應(yīng)在___天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過___周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案?？浦魅螒?yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。病歷管理制度（三）一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價(jià)值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。三、本院門、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私。二是死亡患者近親屬或其代理人。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請(qǐng)人工本費(fèi)后交給申請(qǐng)人。第四篇：病歷管理制度病歷管理制度(15篇)病歷管理制度1一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。四、病歷借閱制度嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。病歷管理制度2一、住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行二、患者住院期間的病歷，在病房要加強(qiáng)保管，凡借閱病歷者一律簽字。對(duì)乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標(biāo)識(shí)。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫，制定以下制度。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管?？剖以\療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。病歷管理制度5一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。病案提出修改意見。對(duì)問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。病歷管理制度6（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。（三）、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。病歷管理制度7一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的`各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存