【正文】 醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)，在每次血液透析結(jié)束后，應由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中（必要時），均應詳細采集相關(guān)病史，包括導致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。住院病歷原則上要永久保存。住院病歷不外借。門診病歷未建檔的`，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。復印復制的病歷提供，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成書寫之后。住院病歷離開病區(qū)或進行復印、復制，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守____衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[___]___號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。病歷管理制度（二）一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。對病情穩(wěn)定患者至少___天記錄一次病程記錄。急診患者應在___分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在___小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后___小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。懷化紅雅醫(yī)院二O一六年五月第三篇：病歷管理制度病歷管理制度3篇一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。九、患者出院后經(jīng)管醫(yī)師及時完成整理工作，當日交護士整理排序，次日完成醫(yī)療護理質(zhì)控，科主任審核。七、一般病人運行病歷記錄內(nèi)容實行滿頁打印，危重病人隨時打印，并按運行病例排序要求進行排列。對病情復雜需要多學科協(xié)同解決的應及時向醫(yī)務科申請，由醫(yī)務科組織全院會診。二、經(jīng)治醫(yī)生及護理人員應認真及時書寫相關(guān)記錄，保證各種記錄的規(guī)范、及時、準確、客觀。對危重患者、高危手術(shù)患者是否能及時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風險。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查，查病程記錄中有無說明；檢查報告，特別是陽性結(jié)果是否及時記錄分析，及時進行處置。如診斷、治療指征和措施、風險和預后、植入材料的廠家和價格等。醫(yī)囑的規(guī)范性：主要檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫是否準確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰可辨。病歷書寫時效性：主要監(jiān)控入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、會診記錄等是否規(guī)范及時、全面、準確、客觀。病歷記載著患者的病史、各種客觀檢查所見、診斷與治療護理過程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機構(gòu)向患者提供醫(yī)療服務過程中形成的醫(yī)學文件，是醫(yī)院和醫(yī)務人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強運行病歷的環(huán)節(jié)監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。是否符合《四川省病歷書寫規(guī)范》的要求。醫(yī)囑單與病程記錄中內(nèi)容是否對應，比如通過對臨時醫(yī)囑查對，可以發(fā)現(xiàn)病程記錄是否及時，搶救記錄是否記錄到位。告知的內(nèi)容是否詳盡，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。三級查房制度：各級醫(yī)師是否在規(guī)定時間內(nèi)進行查房，查房記錄書寫是否完整等，著重加強對雙休日、節(jié)假日期間查房情況進行檢查，保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質(zhì)量，有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。醫(yī)務處每月對運行病歷進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)場反饋給科室醫(yī)療組，將缺陷落實到當事人，要求立即整改，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，改正錯誤，杜絕醫(yī)療安全隱患。上級醫(yī)師要及時審核修改下級醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄并簽名確認，確保記錄客觀有效。五、輔助檢查合理，檢查報告單與開具醫(yī)囑的內(nèi)容一致；檢查報告單粘貼規(guī)范及時，對異常結(jié)果的化驗單用紅色筆進行標識；對診斷、治療有重要價值的輔助檢查和異常結(jié)果進行分析記錄并進行相應處理。八、運行病歷在醫(yī)生辦公室統(tǒng)一保存，不得借出，病歷架應常鎖。確保72小時上交病案室，病案室應做好回收病歷登記。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。新入院患者，___小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有___次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少___天記錄一次病程記錄。四、出院病歷一般應在___天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過___周，并及時報病案室登記備案?？浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責。四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復印病歷。病歷管理制度（三）一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。因科研、教學需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。二是死亡患者近親屬或其代理人。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。第四篇：病歷管理制度病歷管理制度(15篇)病歷管理制度1一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。四、病歷借閱制度嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。病歷管理制度2一、住院病人病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標識。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管?？剖以\療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當事人負責。病歷管理制度5一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。病案提出修改意見。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。五、病案質(zhì)量檢查與獎罰(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。病歷管理制度6（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。病歷管理制度7一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的`各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作。(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。操作人員對本人身份標識的使用負責。門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。第十五條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機構(gòu)應當按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,保存