【正文】 cm)23 Ⅱ 23 23 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79 MCL=810(cm)（鎖骨中線居正中線）聽(tīng):心率(快,緩),心律(不齊,絕對(duì)不齊,早搏),心音(強(qiáng)度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開(kāi)瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時(shí)期,最響部位,性質(zhì),傳導(dǎo)方向,:望:手背淺靜脈充盈情況,肝頸靜脈反流征,:脈象,橈動(dòng)脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無(wú)奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度,:槍擊音與杜氏雙重雜音,:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動(dòng)波,:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).肝臟:大小(測(cè)定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動(dòng),:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫(kù)瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫(huà)圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),:壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn),上輸尿管,中輸尿管,肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn))。濕度與出汗。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，組長(zhǎng)審查簽字。交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄。再次入院病歷和記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。對(duì)新入院患者必須書(shū)寫(xiě)住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)“同前”。癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。三、妊娠合并癥如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、內(nèi)外科疾病，如心臟?。ㄐ墓δ?4級(jí)）、糖尿病合并巨大胎兒等。胎兒異常包括臀位、橫位、異常頭位（高直位、額位、顏面后位）、部分雙胎及巨大胎兒。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書(shū)、出院記錄等。b)對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)，需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。保持直立，你可以選擇任何讓自己覺(jué)得最舒服的姿勢(shì)：你可以站起來(lái)，倚著床，或靠著你老公；也可以跪下去，靠著一張椅子的座位上；或者單膝跪著，把另一條腿抬起來(lái)，這可以增大骨盆空間，使寶寶更容易生出來(lái)；你也可以四肢著地，趴在地上，這樣可以緩解背痛。你可以在身體周?chē)险眍^和靠墊，喝溫暖、香甜的飲料，聽(tīng)聽(tīng)你喜歡的音樂(lè)，或者看看電視，要好好休息！如果你沒(méi)有在產(chǎn)程的早期忙東忙西，把自己弄得精疲力竭，你會(huì)發(fā)現(xiàn)應(yīng)付痛苦的宮縮會(huì)容易很多。在每陣宮縮開(kāi)始加劇和逐漸減弱的時(shí)候，盡量把精力放在呼吸上。在宮縮開(kāi)始時(shí)深吸一口氣，在呼氣的同時(shí)，放松身體。別忘了按摩也能提供熱量。緩解分娩疼痛方法一：熱敷把一個(gè)裝有麥麩的布袋用微波爐加熱幾分鐘后放在背部，這的確有助于減輕宮縮引起的分娩疼痛。2．分配病房病人，詢(xún)問(wèn)病史，作全身一般檢查后，與教師一起作產(chǎn)科檢查，根據(jù)病史及檢查所見(jiàn)，擬出臨床診斷(印象)。擬定相應(yīng)的診療計(jì)劃，包括進(jìn)一步的檢查及治療。必要時(shí)進(jìn)行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色體檢查。（4）肛門(mén)指診：了解骶骨彎曲度，坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、出口后矢狀徑。骶坐切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，為坐骨棘與骶骨下段間的距離。（真結(jié)合徑）。正常80—90度。(第五腰椎棘突下之找法： cm，相當(dāng)于米氏菱形窩頂點(diǎn))。（2）骨盆測(cè)量外測(cè)量：間接判斷骨盆大小及性狀。胎頭和胎臀觸診特點(diǎn)是什么？第二步手法：醫(yī)師兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替從上到下進(jìn)行。四段觸診檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。（1）．腹部檢查：孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松。結(jié)婚年齡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各幾次、末次分娩時(shí)間、分娩方式、有無(wú)難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體重、是否存活、有無(wú)畸形、避孕方法。（4）血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經(jīng)過(guò)。基礎(chǔ)血壓、孕期體重增加。2．主訴：患者就診、或住院的主要原因(癥狀、時(shí)間)。（二）學(xué)習(xí)產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容，并掌握要點(diǎn)。（三）掌握產(chǎn)科腹部四段觸診和骨盆測(cè)量的方法，了解輔助檢查方法等。3．現(xiàn)病史：產(chǎn)科主要癥狀及問(wèn)病史中應(yīng)注意之要點(diǎn)：常規(guī)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史、尿妊反陽(yáng)性時(shí)間、有無(wú)早孕反應(yīng)，以及早孕反應(yīng)的程度描述、發(fā)熱、致畸因素，胎動(dòng)時(shí)間，早孕期有B超核實(shí)孕齡情況，以便核對(duì)孕周。特別注意以下癥狀：（1）腹痛：發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、有無(wú)規(guī)律、疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀，有無(wú)誘因等。（5）血糖升高：飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、診療經(jīng)過(guò)。丈夫健康情況、遺傳病等。醫(yī)師站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。前3步手法醫(yī)師面向孕婦，第4步手法，醫(yī)師面向孕婦足端。如何分辨胎背和胎兒肢體？第三步手法：醫(yī)師右手拇指與其余4指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，然后左右推動(dòng)判斷是否銜接。①髂棘間徑：孕婦伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂前上棘外緣的距離。正常為1820cm④坐骨結(jié)節(jié)間徑：孕婦仰臥位，雙腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。內(nèi)測(cè)量：孕婦取仰臥截石位骶恥內(nèi)徑（對(duì)角徑）：恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，～13cm。坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常10cm（可容6橫指）。將陰道內(nèi)的示指置在骶棘韌帶上移動(dòng)，能容納3橫指（～6cm）正常。確定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面為標(biāo)準(zhǔn)）。（四）作出診斷：按主要診斷、次要診斷順序記錄。三、方法1．同學(xué)在課前預(yù)習(xí)“產(chǎn)科病史及檢查”。練習(xí)書(shū)寫(xiě)產(chǎn)科大病歷，病歷小結(jié)。麥麩袋能保持熱度達(dá)1小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。找人幫你按摩背部，這能使你背部的皮膚發(fā)熱，并能刺激你的身體產(chǎn)生天然的止痛物質(zhì)。然后用鼻子吸氣，用嘴巴呼氣，嘴和兩頰的肌肉保持放松。當(dāng)宮縮結(jié)束后，要放松一下。緩解分娩疼痛方法四：變換姿勢(shì)如果你不是特別累，在開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律的宮縮感到分娩疼痛時(shí)，盡量不要躺在床上。在椅子上坐坐，再起身走走。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤(pán)情況的記錄。剖宮產(chǎn)術(shù)，除外以下情況，均要求書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論：社會(huì)因素?zé)o其他疾病或并發(fā)癥者；指征明確無(wú)其他疾病或并發(fā)癥者，如：a)頭盆不稱(chēng)骨盆明顯狹窄或異常；b)軟產(chǎn)道異常較嚴(yán)重的陰道瘢痕狹窄，陰道縱隔；c)胎兒異常持續(xù)性頦橫（后）位、高直后位、肩先露、前不均傾位、橫位（產(chǎn)程停滯）、雙胎（第一胎為肩先露、臀先露，聯(lián)體雙胎孕周＞26周）及巨大胎兒（體重≥4250g）、臀位（體重大于3500g、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮及有其他并發(fā)癥和合并癥）、。臍帶脫垂但胎兒存活。術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式，詳見(jiàn)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010》7778頁(yè)第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求：病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書(shū)寫(xiě)，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例1989．7．30．4或5pm。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)