6我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型-wenkub
2024-09-25 19 本頁面
【正文】 的社區(qū)醫(yī)療模式。[5] 從上述對合作醫(yī)療制度緣起和演變的分析中，我們看到，在建國初期，國家雖然沒有把城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度延伸到農(nóng)村，但也沒有放任不管，而是積極從外部干預(yù)農(nóng)村醫(yī)療制度的建立，把農(nóng)村合作醫(yī)療建立納入到全國經(jīng)濟(jì)社會總體制度中，但限于當(dāng)時國家的財力，對農(nóng)村合作醫(yī)療采取了“國家農(nóng)村醫(yī)療制度社區(qū)辦”的發(fā)展路徑。在當(dāng)時的政治氣氛下，農(nóng)村絕大多數(shù)地區(qū)的縣、公社和生產(chǎn)大隊建立了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成了較為完善的三級預(yù)防保健網(wǎng)。1960年2月，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部的報告及其附件，認(rèn)為“報告及其附件很好”，并要求各地參照執(zhí)行。[3]科克漢姆通過對發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的醫(yī)療保健制度研究也表明：無論是社會化的醫(yī)療保健體系還是分散化的醫(yī)療保障體系，各國政府實際上都對醫(yī)療保健實行直接和間接的管理和控制。而缺乏醫(yī)療保障的農(nóng)民開始采取自發(fā)的互助形式來解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題。 一、我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu) （一）傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的緣起和演變 在建國初期，嚴(yán)峻的國內(nèi)外政治經(jīng)濟(jì)形勢，對國家安全構(gòu)成了巨大的威脅，出于對國防軍事的考慮，模仿前蘇聯(lián)模式施行重工業(yè)超前的發(fā)展戰(zhàn)略就成為必然。為此，本文將從治理結(jié)構(gòu)這一視角聚焦以下問題：傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度是什么樣的制度安排，為什么傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度在當(dāng)時的農(nóng)村是可行并有效的。我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型 關(guān)鍵詞：農(nóng)村/合作醫(yī)療制度/治理結(jié)構(gòu)/轉(zhuǎn)型 眾所周知，在20世紀(jì)60—70年代，我國以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行籌資和組織的農(nóng)村合作醫(yī)療以其可及性和可得性惠及多數(shù)農(nóng)村居民，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。新型合作醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu)內(nèi)涵是什么。但我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，工業(yè)基礎(chǔ)薄弱，農(nóng)業(yè)剩余產(chǎn)品是國家工業(yè)化的主要原始資本，國家有而且只有通過工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品交換剪刀差方式從農(nóng)村汲取經(jīng)濟(jì)剩余來推動工業(yè)化。 在我國農(nóng)村正式出現(xiàn)具有互助性質(zhì)的合作醫(yī)療保健制度，是1955年農(nóng)村合作化高潮時期，山西、河南等省農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)村生產(chǎn)合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，解決看不上病的問題。[4] 1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中規(guī)定，合作社對于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補(bǔ)助，從而首次賦予集體介入農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的責(zé)任。從此，合作醫(yī)療便成為政府在我國農(nóng)村實施醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項基本制度。到1976年，全國已有90的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。 （二）傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu) 由于我國農(nóng)村合作醫(yī)療是在特定歷史時期下，所形成的特殊制度安排，與國外社會福利制度相比有其獨特的表現(xiàn)形式，從治理結(jié)構(gòu)來看，它形成了公助結(jié)構(gòu)外部化，民辦結(jié)構(gòu)內(nèi)部化的“卷心菜”結(jié)構(gòu)： 公助結(jié)構(gòu)外部化，即政府對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療資源供給等方面的控制和壟斷，對合作醫(yī)療起到了支撐作用。它主要包括：（1）參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民需繳納一定的保健費(fèi)；（2）農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要來自集體經(jīng)濟(jì)，源于集體經(jīng)濟(jì)的公益金；（3）醫(yī)生和衛(wèi)生人員的勞動報酬由集體經(jīng)濟(jì)支付；（4）公社衛(wèi)生院的運(yùn)行主要依賴于社隊財務(wù)的支持，大隊衛(wèi)生室則靠集體經(jīng)濟(jì)維持，衛(wèi)生室的房屋和器械由大隊投資，流動資金和人員經(jīng)費(fèi)主要是生產(chǎn)隊撥款；（5）在管理上，實行村辦村管理、村辦鄉(xiāng)管理、鄉(xiāng)村聯(lián)辦型、鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管理等等。也就是說，無論是赤腳醫(yī)生（兼職的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員）、公社衛(wèi)生員，還是縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，其收入由集體或國家規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員其收入福利與醫(yī)療服務(wù)的供給量無相關(guān)，不存在提供過多服務(wù)的激勵機(jī)制。[9] （3）在道德風(fēng)險問題上，在計劃體制下，藥品的數(shù)量、質(zhì)量和價格等是配給的，藥商的行為對于合作醫(yī)療制度而言是沒有影響的，同樣，醫(yī)院是公立的，不存在獲利和創(chuàng)收，對農(nóng)民健康保險來說也是一個外在變量。 從上述分析中，我們發(fā)現(xiàn)以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行籌資和組織的農(nóng)村合作醫(yī)療有兩個重要的基礎(chǔ)：一是合作醫(yī)療制度是嵌入在社會結(jié)構(gòu)中，并被制度化的，公助結(jié)構(gòu)外部化是合作醫(yī)療運(yùn)行的框架，政治權(quán)威是其治理機(jī)制；二是成員的互濟(jì)互助以及合作自組織與社隊組織是天然的重合。農(nóng)村實行“費(fèi)改稅”之后，集體沒有扣繳合作醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利和機(jī)會，個人部分只能上門收繳，加上目前農(nóng)村人口流動性強(qiáng)，這部分收繳到帳出現(xiàn)了明顯的問題；還有許多經(jīng)濟(jì)薄弱的地區(qū)在“費(fèi)改稅”后成了“吃飯財政”，不少村組甚至負(fù)有債務(wù)，根據(jù)沒有出資參與“合作”的能力；同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的改制，加劇了公共積累的大幅度下滑，出現(xiàn)了合作醫(yī)療基金籌資困難等等問題，這些問題造成了基層合作醫(yī)療組織流于形式或自行解體，出現(xiàn)了集體合作醫(yī)療無法維持，鄉(xiāng)村醫(yī)生個人承包、私人開業(yè)，農(nóng)村預(yù)防保健工作難以實施等問題。在激勵結(jié)構(gòu)發(fā)生變化之后，供方誘導(dǎo)下的過度消費(fèi)問題也在鄉(xiāng)村醫(yī)療部門出現(xiàn)，各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生從業(yè)人員都不再有主動降低醫(yī)藥成本的動力。
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