5月份整改計(jì)劃-wenkub
2024-09-11 23 本頁(yè)面
【正文】 頁(yè) 共 16 頁(yè) 調(diào)整藥物劑量、重要醫(yī)囑更改未在病程中分析； 910 （一）住院病案首頁(yè)及附頁(yè)。 ：內(nèi)容不規(guī)范；首頁(yè)入院診斷與住院病歷入院診斷及首次病程記錄入院診斷不一致；出入院診斷不規(guī)范； 。 ?；颊?8 月 15 日入院， 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為 16 分， 18 日就改為二級(jí)護(hù)理，極高風(fēng)險(xiǎn)病人護(hù)理級(jí)別更改過(guò)快。 。 （五）精神科老年病區(qū) 住院號(hào)： 1301540，責(zé)任醫(yī)師：王婭娟，質(zhì)控醫(yī)師：付映雪 ： （ 1） 8 月 16 日上級(jí)醫(yī)師查房分析出現(xiàn) “ 輸液反應(yīng) ” ，給予處理后癥狀緩解，但附頁(yè)中輸液反應(yīng)欄內(nèi)未填寫(xiě)。 。 住院號(hào)： 1301334，責(zé)任醫(yī)師：陳旭，質(zhì)控醫(yī)師：陳旭 ： （ 1）各級(jí)醫(yī)師簽名欄內(nèi)，不需要簽名的地方未 劃 “ ” ，出現(xiàn)空項(xiàng)。 。 。 ： 第 4 頁(yè) 共 16 頁(yè) 3 ： （ 1）現(xiàn)病史描述過(guò)簡(jiǎn)，在省精神病院的診斷描述欠妥。 ： （ 1）入院情況未寫(xiě)主訴、體格檢查、輔助檢查。 ，但無(wú)會(huì)診申請(qǐng)單，會(huì)診登記本上無(wú)相應(yīng)的登記，無(wú)會(huì)診醫(yī)囑。 ；所開(kāi)醫(yī)囑項(xiàng)目與路徑表項(xiàng)目不相符。 針對(duì)該問(wèn)題試驗(yàn)室 6 月 1 日及時(shí)解決，在以后的工作中加強(qiáng)內(nèi)部管理和對(duì)工作的進(jìn)一步完善 ，簽字不及時(shí)及涂刮嚴(yán)重和封層碎石抽檢頻率不足 針對(duì)以上的問(wèn)題駐地辦試驗(yàn)室及時(shí)解決，在以后的工作中嚴(yán)格按照規(guī)范要求，杜絕此類(lèi)問(wèn)題再次發(fā)生。 第 1 頁(yè) 共 16 頁(yè) 5 月份整改計(jì)劃 阿喀高速公路第二駐地辦試驗(yàn)室收到總監(jiān)辦下發(fā)的（新交建阿喀總監(jiān)函【 2024】 19 號(hào)）文后，以積極熱情的態(tài)度針對(duì)總監(jiān)辦在檢查中提出的問(wèn)題積極組織整改落實(shí)，對(duì)提出問(wèn)題特制定整改計(jì)劃如下： 。 駐地辦試驗(yàn)室嚴(yán)格按照制定的整改計(jì)劃盡快去落實(shí)、完善，在以后的工作中會(huì)加強(qiáng)內(nèi)部管理和對(duì)項(xiàng)目部試驗(yàn)室的監(jiān)督管理與培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 。 （六）多數(shù)病例對(duì)住院超 120 天的無(wú)分析評(píng)估，病程記錄中無(wú)相應(yīng)的體現(xiàn)。（ 2）診療經(jīng)過(guò)無(wú)主要的治療藥物名稱(chēng)、療程、用量。（ 2）輔助檢查及治療情況未描述。有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，但未在病程中記錄。實(shí)施保護(hù)性約束未在病程中記錄。 ： （ 1）入院情況輔助檢查未描述。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的病程記錄。 ： （ 1）輔助檢查未描述。未寫(xiě)明具體的藥物名稱(chēng)、劑量、用法。 （六）內(nèi)科 住院號(hào)： 1301434，責(zé)任醫(yī)師：向振敏，質(zhì)控醫(yī)師：阮榮生 第 6 頁(yè) 共 16 頁(yè) 7 培酮分散片 1 ㎎ ” 口服，但病程（會(huì)診）記錄中未寫(xiě)明劑量。 7 月 9 日心電圖異常，但病程記錄無(wú)分析。極少數(shù)病歷入院時(shí)間仍未記錄到時(shí)、分；現(xiàn)病史中外院做輔助檢查未記錄檢查時(shí)間，未加引號(hào)與本院檢查相區(qū)別；發(fā)病后診療情況記錄不清；極少數(shù)病歷主訴、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查無(wú)相關(guān)記錄支持入院診斷；病歷修改處缺修改醫(yī)師簽名及修改 日期。各級(jí)醫(yī)師不漏簽名，不需要簽名的地方未劃 “ ” ，不準(zhǔn)空項(xiàng)；要求抗菌藥物欄、輸液欄、使用物理約束欄等填寫(xiě)與病歷一致。 （四）要求住院病歷記錄的住院次數(shù)應(yīng)與病案首頁(yè)住院次數(shù)相符合。 。由于過(guò)去的檔案工作相對(duì)滯后，檔案資料的擺放、編目等均比較亂，因此，這幾個(gè)月以來(lái)，一直在整理中。3 撿白色垃圾一次，并進(jìn)
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