【正文】 綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則 ” 標(biāo)準(zhǔn)，探索質(zhì)量管理方法，拓寬管理思路，做好全院質(zhì)量管理工作。主要完成工作如下： 按照 “ 三甲辦 ” 最新分工，加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全體系建設(shè)，作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)常務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)修訂委員會(huì)職責(zé)，召開了醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)會(huì)議，討論醫(yī)院質(zhì)量問(wèn)題，為改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量活動(dòng)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策；明確各部門和科室的質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)；對(duì)單病種和臨床路徑加強(qiáng)管理；梳理臨床科室 “ 創(chuàng)三甲 ” 質(zhì)量與安全條款，對(duì)臨床科室管理，診療核心制度與工作內(nèi)容，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和質(zhì)量指標(biāo)等，對(duì)指導(dǎo)臨床科室按三甲標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)工作具有積極幫助。與醫(yī)務(wù)科聯(lián)合舉辦召開《規(guī)范我院內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理》的會(huì)議，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加會(huì)議，規(guī)范了我院內(nèi)鏡應(yīng)用的管理。 運(yùn)行病歷和醫(yī)療質(zhì)量的檢查： 為確保住院病歷質(zhì)量，每季度隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷 300 余份，監(jiān)督病案完成的及時(shí)性，以促進(jìn)病歷記錄客觀 、準(zhǔn)確、規(guī)范，在院周會(huì)上反饋檢查病歷存在的問(wèn)題，對(duì)病歷書寫不規(guī)范的責(zé)任人給予罰款及通報(bào)批評(píng)，并對(duì)各科室進(jìn)行評(píng)比，前三名科室給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和通報(bào)表?yè)P(yáng)，使我院病歷質(zhì)量有了較大的提高。為了更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)單病種漏報(bào)、獲得單病種過(guò)程質(zhì)量與終末質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)，對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，已申請(qǐng)購(gòu)買單病種軟件，并通過(guò)院務(wù)會(huì)審批。為醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢監(jiān)察、總務(wù)科、設(shè)備科、門診部等修訂了質(zhì)量管理文件。本年度全院所有病區(qū)的醫(yī)院感染率均未超過(guò) 10%，醫(yī)院感染病例均為散發(fā)病例，未發(fā)生爆發(fā)感染情況；全年住院患者抗菌藥物使用比例低于 60%，符合衛(wèi)生部要求。 質(zhì)量管理科 2024 年 11 月 25 日 第二篇：質(zhì)管科總結(jié)匯報(bào) XX 市眼耳鼻喉專科醫(yī)院 質(zhì)管科工作總結(jié)匯報(bào) 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。重點(diǎn)培訓(xùn)了 “ 醫(yī)院質(zhì)量管理體系 ” 、 “ 質(zhì)量管理的方法和工具 ” 、 “ 科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng) ” 。根據(jù)第一次摸底檢查，發(fā)現(xiàn)了 醫(yī)院一些質(zhì)量與安全方面的問(wèn)題。（ 1）紀(jì)檢專干參與醫(yī)院招標(biāo)工作的流程不規(guī)范；（ 2）醫(yī)院效能建設(shè)監(jiān)管不到位；（ 3）社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員工作未開展； （ 4）對(duì)全院重點(diǎn)崗位的輪崗（藥劑、財(cái)務(wù)、設(shè)備、總務(wù)科）進(jìn)行監(jiān)督管理不到位。原因例如，全院水電表只有總的一個(gè)，無(wú)法分?jǐn)偢骺剖摇? 因護(hù)理人員人數(shù)缺少，人員比例不達(dá)標(biāo)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式無(wú)法落實(shí)和運(yùn)行，現(xiàn)在只能做到基礎(chǔ)護(hù)理。 1人才梯隊(duì)建設(shè)沒(méi)有落實(shí)，各科室人員配備不達(dá)標(biāo)問(wèn)題嚴(yán)重。很多醫(yī)生不明確核查對(duì)象及核查內(nèi)容。 缺少院內(nèi)可自行授權(quán)頒發(fā)的資格證，如心肺復(fù)蘇資格證、麻醉醫(yī)師上崗證、 b 超上崗證等 停手術(shù)問(wèn)題，很多次停手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師不提前告知手術(shù)室，造成手術(shù)室藥品及設(shè)施的浪費(fèi)。） 以上問(wèn)題只是舉例，還有一些質(zhì)量與安全的問(wèn)題，需要相關(guān)職能科室及院領(lǐng)導(dǎo)重視。（ 2）充分發(fā)揮院級(jí)各質(zhì)控小組的督導(dǎo)檢查作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)療護(hù)理骨干力量，加大檢查力度，認(rèn)真對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，制定有效的持續(xù)改進(jìn)措施和方案，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。 我院雖然在醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距三級(jí)醫(yī)院的要求還有一定的差距。 一、日常監(jiān)督管理工作 為保證檢驗(yàn)工作質(zhì)量，確保檢驗(yàn) 數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，根據(jù)年內(nèi)部質(zhì)量控制計(jì)劃對(duì)檢驗(yàn)方法、程序、結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督。標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、操作、計(jì)算、標(biāo)準(zhǔn)品使用、儀器設(shè)備使 用是否正確，檢驗(yàn)原始記錄及報(bào)告書的書寫是否規(guī)范。 今年參加省質(zhì)監(jiān)局組織的實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證和實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，檢驗(yàn)項(xiàng)目為，比對(duì)結(jié)果為滿意。 人員檔案充實(shí)完整，需包括履歷、畢業(yè)證、上崗證、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)證書、獎(jiǎng)懲情況等。一般功能性檢查的儀器也按周期檢定計(jì)劃進(jìn)行檢查并 記錄。 檢查樣品流轉(zhuǎn)標(biāo)識(shí)，待檢、正檢、檢畢、留樣的樣品要有統(tǒng)一的唯一性標(biāo)識(shí)。我所立即制定了整改措施，并逐條加以落實(shí)整改，形成整改報(bào)告。分別填寫 “ 不符合項(xiàng)及其糾正措施跟蹤報(bào)告單 ” ，跟蹤整改后形成質(zhì)量體系內(nèi)部審核報(bào)告，并提交管理評(píng)審。 第四篇： 2024 年質(zhì)管科工作總結(jié)二 0 一 0 年質(zhì)管科工作總結(jié) 一年來(lái)，在中心領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷指引下，本科的質(zhì)管工作遵照中心的工作計(jì)劃和精神，按照質(zhì)量管理體系的要求和中心的工作目標(biāo)而進(jìn)行，認(rèn)真落實(shí)了各項(xiàng)工作任務(wù)和規(guī)章制度，在質(zhì)量控制方面取得了一定的成績(jī)，使中心的質(zhì)量管理體系邁上了一個(gè)新的臺(tái)階。并對(duì)質(zhì)控考核反饋的結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)。 五、修訂了新版質(zhì)量手冊(cè)中 4 項(xiàng)變更內(nèi)容，并對(duì)修訂頁(yè)進(jìn)行了更換。 九、 2024 年全年共核發(fā)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)報(bào)告 639 份，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò) 8份，核發(fā)報(bào)告發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)率