【正文】 改進醫(yī)院質(zhì)量活動獻計獻策；明確各部門和科室的質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)；對單病種和臨床路徑加強管理；梳理臨床科室 “ 創(chuàng)三甲 ” 質(zhì)量與安全條款，對臨床科室管理，診療核心制度與工作內(nèi)容，重點環(huán)節(jié)和質(zhì)量指標(biāo)等，對指導(dǎo)臨床科室按三甲標(biāo)準(zhǔn)完成各項工作具有積極幫助。并實時監(jiān)督上報情況。從質(zhì)管科成立至今共開展了質(zhì)量管理培訓(xùn)三次，其中對全院的質(zhì)量管理專題培訓(xùn) 1 次，對職能科室質(zhì)量管理及科室臺賬準(zhǔn)備的培訓(xùn)學(xué)習(xí) 1 次，對臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理及科室臺賬準(zhǔn)備的培訓(xùn)學(xué)習(xí) 1 次。 要加強實習(xí)生、進修生的日常監(jiān)管資料。（眼科較為明顯，如 “ 點眼 ” 用法只能選成 “ 右眼 ” 、 “ 左眼 ” 等。 對新進人員某某進行日常監(jiān)督，監(jiān)督內(nèi)容包括。 留樣室、標(biāo)本室要有環(huán)境監(jiān)控記錄。本年度共完成了省級質(zhì)控項目 7 個（樣品 18 個），共考核三次，結(jié)果 6 個項目合格， 1 個項目不合格，合格率 86％。同時，制定了我站各項操作和各種血液制劑、環(huán)境衛(wèi)生的《質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》一部。大家都在默默地忙碌著，加班加點，毫無怨言。 ” 可以說，我是用了一年的時間才悟明白這段話中 第 19 頁 共 19 頁 蘊含的道理。他說： “ 座位決定思路。那段時間，日子過得很充實，忙碌、快樂也有感動，辦公室里總是飄著一股桃香或西瓜的香味，有一次加班到了 11 點多，設(shè)備管理科一起加班的同事怕我一個人回家害怕，細心的他謊稱和我是同路，騎著摩托車把騎自行車的我送回了家。 各科部分外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)人員回來后未及時登記備案，造成檔案資料不完整?；緦崿F(xiàn)質(zhì) 量管理目標(biāo)。 第 11 頁 共 19 頁 玻璃儀器、溫濕度計、等自校的儀器要根據(jù)自校規(guī)定做自校并記錄。具體可分為日常監(jiān)督管理、資質(zhì)認(rèn)定、計量、內(nèi)審、管理評審五大塊的工作，下面我將從上述五方 第 9 頁 共 19 頁 面對本年度工作做一總結(jié)。 門診手術(shù)的診斷與門診處方診斷不一致。 第 6 頁 共 19 頁 職能科室有 節(jié)能降耗、控制成本的管理辦法，但是臨床科室沒有。存在的問題：剛接手臨床路徑與非計劃再手術(shù)管理工作，將探索有效的管理方法，更好地完成任務(wù)。每季度對全院醫(yī)療質(zhì)量執(zhí)行情況進行匯總、分析，前 3 季度完成編輯質(zhì)控簡報 3 期，并將《醫(yī)療質(zhì)量簡報》掛醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，以方便醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各部門、臨床科室了解全院情況和自身質(zhì)量指標(biāo)完成結(jié)果，不斷改進工作。與醫(yī)務(wù)科聯(lián)合舉辦召開《規(guī)范我院內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理》的會議，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加會議，規(guī)范了我院內(nèi)鏡應(yīng)用的管理。本年度全院所有病區(qū)的醫(yī)院感染率均未超過 10%，醫(yī)院感染病例均為散發(fā)病例，未發(fā)生爆發(fā)感染情況；全年住院患者抗菌藥物使用比例低于 60%，符合衛(wèi)生部要求。（ 1）紀(jì)檢專干參與醫(yī)院招標(biāo)工作的流程不規(guī)范；（ 2）醫(yī)院效能建設(shè)監(jiān)管不到位；（ 3）社會義務(wù)監(jiān)督員工作未開展； （ 4）對全院重點崗位的輪崗（藥劑、財務(wù)、設(shè)備、總務(wù)科）進行監(jiān)督管理不到位。很多醫(yī)生不明確核查對象及核查內(nèi)容。 我院雖然在醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距三級醫(yī)院的要求還有一定的差距。 人員檔案充實完整，需包括履歷、畢業(yè)證、上崗證、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)證書、獎懲情況等。分別填寫 “ 不符合項及其糾正措施跟蹤報告單 ” ，跟蹤整改后形成質(zhì)量體系內(nèi)部審核報告，并提交管理評審。 九、 2024 年全年共核發(fā)檢驗評價報告 639 份，發(fā)現(xiàn)差錯 8份，核發(fā)報告發(fā)現(xiàn)差錯率 %。面對省廳和衛(wèi)生部的專家組審核，我們壓力很大。 五、存在的不足 質(zhì)管科成立到現(xiàn)在只有 1 年零五個月的時間，第一年的時間，可以說是邊學(xué)邊干的過 1 程，業(yè)務(wù)不夠精湛。我在血站工作 15 年了，我愛這份工作，我愿意為我們這個集體，為我們的采供血事業(yè)全力付出。 ” 當(dāng)時，我差點掉下眼淚，這個評 價，是對我們站領(lǐng)導(dǎo)的英明決策的肯定，更是對我們?nèi)w員 第 18 頁 共 19 頁 工的嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真和辛勤工作的認(rèn)可。本年度內(nèi)審的主要特點是逐部門滾動式審核，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場溝通，審核人員與工作人員共同探討整改方案并實施，及時跟蹤驗證，杜絕不合格狀況的漫延及再次發(fā)生。 四、 7 月、 12 月分別完成了 2024 年度首次和二次內(nèi)部審核報告及不符合項的整改和跟蹤。 1認(rèn)真實施內(nèi)審、管理評審工作，并做好相關(guān)記錄。 在日常檢驗中，發(fā)現(xiàn)有結(jié)果可疑、處在邊緣值的樣品，結(jié)果不合格的復(fù)檢樣品，疑難樣品，新項目，重要的檢驗任務(wù)等情況，實施 現(xiàn)場監(jiān)督，確保試劑、對照品、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)使用正確、人員操作正確、儀器設(shè)備狀態(tài)正常，計算修約正確等等，從各方面杜絕差錯，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性