【正文】 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 院；。（ 7）處方書寫合格。（ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 三、醫(yī)務(wù)人員管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定 第 6 頁 共 27 頁 的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 （ 2） 、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。 （ 5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé) （ 1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （ 3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況 .及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。 第二篇：，醫(yī)療質(zhì)量管理 與控制措施， 醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。 通過檢查、反饋、評價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理。 。 。組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù) 科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。 一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制。 第 1 頁 共 27 頁 加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。 （ 1）管理制度。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。 環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法。通過各項(xiàng)診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。通過邏輯功能檢查評價(jià)病案質(zhì)量等。 （ 1）完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制制度，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。其職責(zé)分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) （ 1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。 （ 4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （ 2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì) 第 5 頁 共 27 頁 量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （ 6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。（ 3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī) 療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。（ 10）按?？剖罩尾∪?。（ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng) 及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。 （ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。危重病人應(yīng)有： ① 當(dāng)前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 一、目標(biāo) 進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投 第 10 頁 共 27 頁 訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進(jìn)提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。 加強(qiáng) “ 三基三嚴(yán) ” 培訓(xùn)與考核開展醫(yī)護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學(xué)新知識和新技術(shù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員 “ 三基 ” 理論知識和技能操作水平。 科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師書寫病歷。 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100％。 第 12 頁 共 27 頁 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95 ％。 清潔手術(shù)切口感染率 ≤ ％。 1甲級（合格）病歷率 ≥90 ％。 1平均住院日 ≤15 。 2危重患者護(hù)理合格率 ≥90 ％。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員 35 人組成，設(shè)科 室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。 定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（ 5）具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ； 行簽字手續(xù)。 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 5） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。 （ 9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。 （ 1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （ 8）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí) 施。 （副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、