【正文】 被授權(quán)代理人居民身份證復(fù)印件 被授權(quán)代理人居民身份證復(fù)印件粘貼處 （加蓋 企業(yè) 公章） 中 國(guó)最大的資料庫(kù)下載 報(bào)送人為藥品生產(chǎn)企業(yè) 藥品集中采購(gòu)藥品匯總表 企業(yè)（簽章）： 本單位競(jìng)價(jià)品種共計(jì) 個(gè) 第 頁(yè) 共 頁(yè) 本單位所報(bào)以上內(nèi)容真實(shí)、合法，如不屬實(shí)，由此產(chǎn)生的一切后果由本單位自行承擔(dān)。 授權(quán)期限為： 年 月 日至 年 月 日。 7 報(bào)送人為藥品生產(chǎn)企業(yè) 企業(yè)資格證明文件裝訂順序 1）企業(yè)資格證明文件封面 2）企業(yè)基本情況 3）企業(yè)法定代表人授權(quán)書 （必須有法人代表簽名） 4）藥品匯總表 （按藥品序號(hào)排序） 5）藥品生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件 （如有變更，必須提供相關(guān)證明文件） 6）藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證復(fù)印件 （如未換發(fā)新證，必須提供省級(jí) 以上藥監(jiān)局證明） 7）配送承諾書原件 （企業(yè)自行配送的） 產(chǎn)品資格證明文件裝訂順序 采用原料生產(chǎn)的，按以下順序裝訂產(chǎn)品 資格證明文件： 1） 產(chǎn)品資格證明文件封面 2） 產(chǎn)品的生產(chǎn)批件復(fù)印件 （ 生產(chǎn)廠家名稱如有變更，必須提供相關(guān)證明文件） 3） 產(chǎn)品 GMP 認(rèn)證證書復(fù)印件 大容量注射劑、粉針劑、血液制品必須提供 GMP 認(rèn)證證書； 屬于委托加工或者異地生產(chǎn)的，還必須提供委托加工協(xié)議公證書和省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理局的審批文件。 6 報(bào)送人為藥品生產(chǎn)企業(yè) 資格證明文件裝訂順序樣本 注 : 1． 請(qǐng)嚴(yán)格按裝訂順序要求裝訂。 企業(yè) 應(yīng)嚴(yán)格按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的資格證明文件報(bào)送樣本和報(bào)送使用說明及裝訂順序認(rèn)真準(zhǔn)備上述資格證明文件，資格證明文件的封面應(yīng)加蓋企業(yè)的公章， 出具的 5 資格證明文件應(yīng)能證明企業(yè)及其生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)的藥品來源合法、貨源充足能持續(xù)性供應(yīng)，并具有成交后履行藥品交易合同的能力。 企業(yè)提供的藥檢報(bào)告，應(yīng)為 20xx 年以后（含 20xx 年）省市級(jí)藥檢報(bào)告或生產(chǎn)廠家自檢報(bào)告。 企業(yè)提供的每個(gè)產(chǎn)品均需提供該產(chǎn)品相應(yīng)的物價(jià)批文，包括國(guó)家計(jì)委價(jià)格公報(bào)、海南省物價(jià)批文、海南省價(jià)格備案文件。 企業(yè)遞交的所有資格證明文件均應(yīng)在有效期限內(nèi)。 2）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)另委托配送的，應(yīng)按照《報(bào)送人為藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的資格證明文件裝訂順序樣本》（含配送企業(yè)資格證明文件裝訂順序）準(zhǔn)備及裝訂文件。 藥品生產(chǎn)企業(yè)另委托配送的，僅需提供本企業(yè)資格證明 文件一套，而產(chǎn)品資格證明文件根據(jù)品種數(shù)予以提供，另需提供配送企業(yè)資格證明文件各一套。 一、 報(bào)送人為藥品生產(chǎn)企業(yè) 《報(bào)送人為藥品生產(chǎn)企業(yè)的資格證明文件裝訂順序》包括三大部分，分別為企業(yè)資格證明 文件裝訂順序、產(chǎn)品資格證明文件裝訂順序、配送企業(yè)資格證明文件裝訂順序。 1）報(bào)送人為藥品生產(chǎn)企業(yè)且自行配送的，應(yīng)按照《報(bào)送人為藥品生產(chǎn)企業(yè)的資格證明文件裝訂順序樣本》（不含配送企業(yè)資格證明文件裝訂順序）準(zhǔn)備及裝訂文件。 二、報(bào)送人為藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè) 《報(bào)送人為藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的資格證明文件裝訂順序樣本》包括四大部分，分別為企業(yè)資格證明文件裝訂順序、生產(chǎn)廠家資格證明文件裝訂順序、產(chǎn)品資格證明文件裝訂順序、配送企業(yè)資格證明文件裝訂順序。 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)另委托配送的，需提供本企業(yè)資格證明文件一套；如果競(jìng)價(jià)不同生產(chǎn)企業(yè)的一種或多種產(chǎn)品，只需提供各生產(chǎn)企業(yè)資格證明文件一套，每一生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品資格證明文件應(yīng)根據(jù)品種數(shù)予以提供并分別裝訂后與該生產(chǎn) 企業(yè)的資格證明文 4 件放在一起；另須提供配送企業(yè)資格證明文件一套。 企業(yè)遞交的表格、封面及資格證明文件須統(tǒng) 一使用 A4 紙（納稅申報(bào)表除外），每頁(yè)均須加蓋企業(yè)公章，所有資格證明文件均不得縮印。 本省內(nèi)屬政府定價(jià)的，需提供 國(guó)家計(jì)委 下發(fā)的藥品價(jià)格文件或海南省價(jià)格主管部門下發(fā)的文件。 企業(yè)應(yīng)認(rèn)真閱讀本裝訂樣本中所有事項(xiàng)、格式、條款和規(guī)范等要求， 應(yīng)嚴(yán)格按照《資格證明文件裝訂順序樣本》準(zhǔn)備和報(bào)送上述資格證明文件。 1 在前幾次醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)中已通過資格審查的企業(yè)，若參加競(jìng)價(jià)可免于報(bào)送資格證明文件中要求的企業(yè)或產(chǎn)品部分 ，但必須注明。所有資格證明文件必須按企業(yè)資格證明文件、產(chǎn)品資格證明文件、配送企業(yè)資格證明文件的順序分別裝訂，封面上均應(yīng)按樣本要求注明企業(yè)名稱，并加蓋企業(yè)公章。 4） 物價(jià)批文復(fù)印件 （國(guó)家計(jì)委文件、海南省物價(jià)批文、海南省物價(jià)備案文件） 5） 20xx年以后（含 20xx 年）省市級(jí)藥檢報(bào)告或生產(chǎn)廠家自檢報(bào)告復(fù)印件 6）產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 7） 產(chǎn)品說明書 （需提供原件） 8） 其他材料 （可不提供） 藥品原研制證明、專利證書、 新藥 證書、 中藥保護(hù)品種證書、 單獨(dú)定價(jià)文件、生產(chǎn)工藝證明、特殊 包裝 證明等 產(chǎn)品屬進(jìn)口半成品分包裝的，按以下順序裝訂產(chǎn)品 資格證明文件： 1） 產(chǎn)品資格證明文件封面 2） 進(jìn)口產(chǎn)品分包裝批件復(fù)印件（ 生產(chǎn)廠家名稱如有變更，必須提供相關(guān)證明文件） 3） 產(chǎn)品 GMP 認(rèn)證證書復(fù)印件 大容量注射劑、粉針劑、血液制品必須提供 GMP 認(rèn)證證書； 屬于委托加 工或者異地生產(chǎn)的，還必須提供委托加工協(xié)議公證書和省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理局的審批文件。 交易合同規(guī)定的采購(gòu)期限與本授權(quán)書的 有效期限應(yīng)一致。 注： 藥品品 種通用名必須按照藥品生產(chǎn)批件或說明書上的正式品名填寫； 競(jìng)價(jià)品種正式品名如不能完全反映其細(xì)化的劑型、鹽根等情況，必須在劑型欄或備注欄做細(xì)化說明：如 XXX 凍干粉針、 XXX 溶媒結(jié)晶粉針； XXX 糖衣片、 XXX 薄膜衣片、 XXX分散片、 XXX 含片；鹽酸 XXX、甲磺酸 XXX 等； 品種序號(hào) 藥 品 名 稱 劑 型 規(guī)格與包裝（最 小包裝） 政府或企業(yè)自主定價(jià) 公布零售價(jià)（最小包裝價(jià) ） （元） GMP認(rèn)證情況 配送企業(yè) 備注 通用名 商品名 例：018 甲磺酸培氟沙星注射液 萬脯 注射液 5ml: X 2支 企業(yè) GMP 認(rèn)證 XXX 醫(yī)藥公司 13 報(bào)送人為藥品生產(chǎn)企業(yè) 藥品集中采購(gòu) 配送承諾書 （企業(yè)自行配送的） 我單位 （企業(yè)名稱）是合法注冊(cè)的藥品生產(chǎn)企業(yè)。 交易合同規(guī)定的采購(gòu)期限與本承諾書的有效期限應(yīng)一致?，F(xiàn)在此承諾對(duì) （企業(yè)名稱）競(jìng)價(jià)成交的藥品