【正文】 ，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作 。 ?完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) 8 ?對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； ?應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院各級(jí)各類人員采取不同的方式進(jìn)行預(yù)防控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。有效切斷外源性感染的傳播途徑，最大限度的降低外源性病原微生物的傳播引起的醫(yī)院感染。 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) 1 ?對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； ?體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的監(jiān)督和指導(dǎo)職能 ， 通過檢查可以督促臨床醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行制度中提高依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正 ， 避免不良事件的發(fā)生。 因此，與醫(yī)院感染相關(guān)的未盡事宜，也應(yīng)納入醫(yī)院感染管理委員會(huì)的工作任務(wù)中，確保醫(yī)院感染管理委員成為醫(yī)院感染控制的最高決策組織 。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé) 6 ?建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； ?將定期開會(huì)用制度的形式加以約束，以保證委員會(huì)能定期研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理中的問題，真正發(fā)揮決策作用 。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé) 3 ?研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)； ?應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染管理部門制定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃的科學(xué)性、可操作性、針對(duì)性和時(shí)效性進(jìn)行研究，以確保醫(yī)院感染控制工作目標(biāo)明確，方法得當(dāng)，效果明顯。 ?主任委員 ： 由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。 ?第六條 組織形式 ?住院床位總數(shù)在 100張以上的醫(yī)院 ， 應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和 獨(dú)立的 醫(yī)院感染管理部門。 ?第四條 行政管理部門 ?衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 ?不局限于對(duì)感染的預(yù)防、診斷和控制，還包括了對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的甄別和干預(yù)。 ?滅菌 ：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。 醫(yī)源性感染 ? 強(qiáng)調(diào)的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中由病原體所致的感染。 ?醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬醫(yī)院感染。 ?醫(yī)源性感染： 指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。 ? 場(chǎng)所包括了所有從事醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。 第一章 總則 ?第一條 ?宗旨 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全 。 ?第三條 適用范圍和總體要求 ?各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。 ?縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 ?住院床位總數(shù)在 100張以下的醫(yī)院 ， 應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。 是醫(yī)院感染管理的最高決策組織 ， 工作模式應(yīng)是在院長(zhǎng)或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作 。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé) 4 ?研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； ?每年應(yīng)當(dāng)結(jié)合本醫(yī)院的感染監(jiān)測(cè)信息，研究與確定本醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)流程。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé) 7 ?根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀 ,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見； ?應(yīng)配合藥事管理委員會(huì)針對(duì)醫(yī)院病原微生物的特點(diǎn)和流行趨勢(shì)，提出醫(yī)院合理使用抗菌藥物的建議，并根據(jù)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及耐藥菌的變化趨進(jìn)行調(diào)整。 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 定位 ?醫(yī)院感染管理工作的 具體執(zhí)行者 ?具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的 管理和業(yè)務(wù) 雙重職能 工作 。 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) 2 ?對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； ?采用科學(xué)的方法，開展醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)加以分析，找出危險(xiǎn)因素，并能夠及時(shí)向有關(guān)部門進(jìn)行反饋，盡可能找到感染可能發(fā)生的證據(jù)，并針對(duì)問題采取相應(yīng)的措施，發(fā)揮預(yù)警與防范作用。 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) 5 ?對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； ?應(yīng)承擔(dān)采取有效措施控制傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播的職責(zé)，以便在診療過程中對(duì)既患基礎(chǔ)病又合并傳染病的患者采取必要的隔離措施，保證醫(yī)患雙方的安全。 （崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育、 基本衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)的培訓(xùn) ） 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) 9 ?參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； ?承擔(dān)參與職責(zé)，特別是應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院耐藥菌的流行趨勢(shì)，限制或指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用，其中也可視醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)背景和水平，參與臨床抗菌藥物的會(huì)診工作。 衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組 ?組成： 醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家 。 發(fā)揮著非常重要的 業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持 作用。 ?協(xié)助對(duì)本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。 第十條 第三章 預(yù)防與控制 ?第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。 ?包括醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé) ； 醫(yī)院感染的培訓(xùn)制度 ； 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告，醫(yī)院感染 暴 發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、 報(bào)告、調(diào)查與控制制度 ； 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度 ； 醫(yī)院消毒、隔離制度 ； 消毒藥械的管理制度 ； 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度 ； 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 ； 手衛(wèi)生制度 ； 無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范 ； 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 ； 重點(diǎn)部門 （ 病房、 ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室 、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等。 使用的滅菌器械和消毒劑應(yīng)為衛(wèi)生部批準(zhǔn)的產(chǎn)品，使用時(shí)應(yīng)按廠家說明書進(jìn)行操作。 ?進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平 ?接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平 ?選擇消毒、滅菌方法時(shí)的原則 ?使用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用范圍和方法使用。 ?消毒產(chǎn)品 衛(wèi)生部對(duì)消毒劑、消毒器械實(shí)行市場(chǎng)準(zhǔn)入制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 只能使用經(jīng)過衛(wèi)生部批準(zhǔn)的消毒劑和消毒器械 。 ?第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。 ?醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)當(dāng)洗手。因此保持診療環(huán)境的清潔、干燥是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 基本要求 。 ?對(duì)診療環(huán)境的物體表面與地面，一般情況下應(yīng)定期進(jìn)行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染，及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒；對(duì)重點(diǎn)部門和特殊診療環(huán)境，應(yīng)定期進(jìn)行清潔與消毒。 ?定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，并做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以提高醫(yī)院感染預(yù)防和控制的效果，保障醫(yī)療質(zhì)量。 ?醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)有登記、報(bào)告、追蹤制度及 處理 流程與措施等。 ?醫(yī)院感染的主要感染部位 包括呼吸道、手術(shù)切口、胃腸道和泌尿道，這 4個(gè)部位的醫(yī)院感染占了整個(gè)醫(yī)院感染的 80％以上。 ?隔離技術(shù) ?建筑布局的隔離與功能流程 潔、污分開，防止人流、物流導(dǎo)致的污染。 ?我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用和耐藥菌監(jiān)測(cè)，必須按照《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 的要求和規(guī)定執(zhí)行。 抗菌藥物臨床合理使用 耐藥菌監(jiān)測(cè)管理 ?抗菌藥物的分級(jí)管理 限制、非限制、特殊 ?抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 ?必須具有明確適應(yīng)癥 、 根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用 、根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇 、 根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 ?聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 ?抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 ?抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 ?加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)和耐藥性監(jiān)測(cè) ?抗菌藥物應(yīng)用的管理與督查 ?第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染