【正文】 –IC=TV+IRV ?補呼氣量 (ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量 肺容量 ?殘氣量 (RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量 ?功能殘氣量 (FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。機 械 通 氣 基 礎(chǔ) 呼吸系統(tǒng) ?呼吸道可分為： – 上呼吸道 – 下呼吸道 呼吸系統(tǒng) ?上 /下呼吸道的解剖 – 口腔和鼻腔 – 咽 – 喉 – 氣管 – 支氣管樹 – 細支氣管 – 肺 呼吸系統(tǒng) ? 上呼吸道功能 – 氣體進入肺的通道 – 鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及 全身溫度的作用。FRC=RC+ERV –穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響 –可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動 靜脈分流） –FRC增加提示肺泡擴張， FRC減少說明肺泡縮小或陷閉 肺容量 ?肺活量 (VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。典型代表是鐵肺和胸甲。 正壓通氣 ? 在整個呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓 ? 氣流會選擇阻力較小的氣道 ? 氣體在肺內(nèi)分布于非重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域 ? 通氣 /血流比失調(diào) 氣道阻力 ? 氣體在氣道內(nèi)流動時所受到的阻力 ? 機械通氣過程氣道阻力的影響因素 – 氣道的長度和直徑 – 氣道的彈性 – 氣管插管及呼吸管路。－美國新世界詞典（ The New World Dictionary） – 為增加或代替病人的自主通氣而設(shè)計的一種裝臵。 低氧血癥 ?所有 低氧血癥 病人均應(yīng)供氧。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制 ? 吸氣閥在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時關(guān)閉 ? 呼氣閥控制 PEEP，在呼氣相時吸氣閥關(guān)閉 ? 呼吸機環(huán)路為呼吸機與病人之間運送氣流 – 由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。 呼吸機系統(tǒng) ?氣體情況 – 細菌過濾器應(yīng)置于環(huán)路的 吸氣端 和 呼氣端 – 吸入氣體應(yīng)主動或被動地進行濕化 ?主動濕化器將吸入氣體經(jīng)過一個加熱的水箱進行濕化，有些主動濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴 ?被動濕化器（人工鼻）臵于呼吸機環(huán)路與病人之間。正壓機械通氣幾乎是 ICU專用 的。 無創(chuàng)正壓通氣 ? 適應(yīng)證 – 呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常 – pH PaCO245mmHg（ ） – 呼吸頻率＞ 25/min 無創(chuàng)正壓通氣 ?相對禁忌證 – 呼吸停止 – 心血管狀態(tài)不穩(wěn)定 – 病人不合作 – 面部 、 食管 、 胃手術(shù) – 顱面創(chuàng)傷或燒傷 – 誤吸危險性大 – 無法保護氣道 – 上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變 – 極度焦慮 – 過度肥胖 – 分泌物多 完全還是部分通氣 ?完全通氣支持 – 在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量 – 多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經(jīng)肌阻滯藥。當(dāng)病人呼吸動作（ patient effort）增強時，可增加呼吸機輸送的流量及潮氣量 壓力控制通氣（定壓） ? 流量的變化可改善人 機同步性。 持續(xù)氣道內(nèi)正壓 ? CPAP ? CPAP時，呼吸機不提供吸氣輔助 ?嚴(yán)格講， CPAP是對氣道內(nèi)施以正壓。保持流量恒定，延長吸氣時間直至設(shè)定容量輸送完畢。 – 高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸 – 恢復(fù)期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理 外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全 ? 原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同 ? 適應(yīng)證要適當(dāng)放寬，為阻止、預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，可以主動積極進行機械通氣治療，尤其懷疑有 ALI發(fā)生時，應(yīng)盡早進行機械通氣治療，以免貽誤搶救時機 機械通氣并發(fā)癥 ? 呼吸機誘發(fā)的肺損傷 ? 病人與呼吸機不同步（ dyssynchrony） ? AutoPEEP ? 氣壓傷 ? 血流動力學(xué)紊亂 ? 醫(yī)源性肺炎 呼吸機誘發(fā)的肺損傷 ?肺實質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷 – 過度膨張損傷可導(dǎo)致炎癥和肺泡 毛細血管膜通透性增加 – 因為潮氣量在肺內(nèi)的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量而變得過度膨張），所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險指標(biāo)并不合適 – 推薦平臺壓應(yīng)維持在 35cmH2O或更低，以防止過度膨張肺損傷 – 造成過度膨張肺損傷的危險性與跨肺壓有關(guān)，如胸壁順應(yīng)性下降，提高平臺壓較為安全 ?腹膨隆 ?胸壁燒傷 ?胸壁水腫 ?肥胖 呼吸機誘發(fā)的肺損傷 ?肺泡不復(fù)張性損傷（ Derecruitment injury） – 若 PEEP不足以維持肺泡不萎陷，可導(dǎo)致呼吸周期性肺泡張開和關(guān)閉。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以避免 – 吸氣時間的設(shè)定，應(yīng)以流量至零之前或病人主動呼氣之前而終止吸氣相為準(zhǔn) AutoPEEP ?是由于呼氣時間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導(dǎo)致的氣體殘留（動力性過膨張）的結(jié)果。最終，右心室后負荷增加，右心室射血分?jǐn)?shù)降低 ? 右心排血量減少和左室舒張順應(yīng)性降低，使左心室充盈受限 ? 右心室增大使室間隔左移，影響左心室性能 ? 補充血管內(nèi)容量可對抗 PEEP的血流動力學(xué)負性影響 ? 胸腔內(nèi)壓升高可增加左心室射血分?jǐn)?shù)及每搏量。不過，采用特定方案實行標(biāo)準(zhǔn)方法，能使病人更快脫離機械通氣 停止機械通氣 ?脫機失敗 – 脫機失敗原因 ?肺疾病治療不徹底 ?autoPEEP和充氣過度 ?并存心臟疾病 ?營養(yǎng)及電解質(zhì)失衡 ?自主呼吸試驗疲勞，未充分休息 ?神經(jīng)肌疾病或重癥疾病引起的多發(fā)神經(jīng)疾病造成的嚴(yán)重肌無力 演講完畢，謝謝觀看！ 。因此，呼吸機相關(guān)性肺炎更可能是氣管導(dǎo)管相關(guān)性肺炎 ?因為呼吸機相關(guān)性肺炎的根源并不是呼吸機本身，因此管道及呼吸機濕化器不必定期進行更換 停止機械通氣 ?評估脫機條件 – 去除呼吸衰竭的病因 – 停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯 – 沒有 Sepsis – 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 – 電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正 – 動脈氧合充分，如 PaO260mmHg， FIO2≤，PEEP≤5cmH2O – 呼吸肌功能良好 停止機械通氣 ?脫機參數(shù) – 淺快呼吸指數(shù) （ RSBI） 是成功脫機的預(yù)測指標(biāo) ?自主呼吸時，測定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量 1min ?f/VT（次 /min/L） ?RSBI≤105，預(yù)示脫機成功 停止機械通氣 ?自主呼吸試驗 – 若病人滿足試脫機標(biāo)準(zhǔn)， RSBI≤105，則可進行自主呼吸試驗 – 如果能成功完成自主呼吸試驗，約 75%病人能拔管 停止機械通氣 ? 自主呼吸試驗 – 下列情況可進行自主呼吸試驗： ?病人帶機保持自主呼吸（ CPAP模式）及低水平 PSV（ 5－ 7cmH2O） ?病人脫機后連接 T型管以供氧及濕化 停止機械通氣 ? 停止自主呼吸試驗 – 病人有呼吸窘迫體征： ?呼吸次數(shù) 35/min、 SpO290%、心率140/min或其變化超過基