【正文】 物：不同目的藥物選用不同可選擇藥物：不同目的藥物選用不同抗生素干預(yù)策略的目的：抗生素干預(yù)策略的目的： 有效降低有效降低 ESBLs發(fā)生率發(fā)生率? 與三代頭孢菌素與三代頭孢菌素 (特別是頭孢他啶特別是頭孢他啶 )近似或更廣的抗菌譜近似或更廣的抗菌譜? 對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn) ESBL細(xì)菌有效細(xì)菌有效? 藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異? 已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性? 已證實(shí)的臨床干預(yù)有效數(shù)據(jù)已證實(shí)的臨床干預(yù)有效數(shù)據(jù)? 可選擇的藥物：哌拉西林可選擇的藥物：哌拉西林 /他唑巴坦，亞南培南他唑巴坦，亞南培南頭孢吡肟頭孢吡肟 ??用于干預(yù)策略的抗生素：Pena et al. Antimocrob Agents ?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。小時(shí)持續(xù)輸注。的致病菌?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。熱病。包括 慶大霉素和慶大霉素和 妥布霉素等。3. EDRAB： ① 以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素 E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等 ② 以多黏菌素 E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素 ③ 以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素 E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶） 或或196。糞腸球菌和屎腸球菌還對(duì)呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。內(nèi)酰胺類 +大環(huán)內(nèi)酯 住院非 ICU患者 氟喹諾酮 或 223。內(nèi)酰胺類 +大環(huán)內(nèi)酯 ICU住院患者 223。? MRSA、 MRCNS等對(duì)復(fù)方新諾明、磷霉素和利福平也保持敏感。? VRE：耐萬(wàn)古霉素的腸球菌，可考慮替考拉寧、利奈唑胺或：耐萬(wàn)古霉素的腸球菌，可考慮替考拉寧、利奈唑胺或 氨芐西林氨芐西林 /舒巴坦聯(lián)合氨基苷類；呋喃妥因和磷霉素單用治療舒巴坦聯(lián)合氨基苷類；呋喃妥因和磷霉素單用治療 VRE所致泌尿系感染。 抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南） 或或196。三藥聯(lián)合方案有： 含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素或亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。妥布霉素等。第桑福德。汪復(fù)等。? 抗生素充分使用的問(wèn)題：抗生素充分使用的問(wèn)題： 因?yàn)榧?xì)菌耐藥、抗生素劑量因?yàn)榧?xì)菌耐藥、抗生素劑量不足等因素導(dǎo)致起始階段未充分治療，因此大大增加感染不足等因素導(dǎo)致起始階段未充分治療，因此大大增加感染的死亡率。 B內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類： 可可 24小時(shí)持續(xù)輸注或延長(zhǎng)單次輸注的時(shí)間小時(shí)持續(xù)輸注或延長(zhǎng)單次輸注的時(shí)間不同病原體對(duì)抗生素的敏感性也不同不同病原體對(duì)抗生素的敏感性也不同選擇安全性好的抗菌藥物選擇安全性好的抗菌藥物? 抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)致殘或致抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)致殘或致死，使病人承受極大的痛苦死，使病人承受極大的痛苦? 了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生極為重要生極為重要? 藥物的不良反應(yīng)包括藥物的不良反應(yīng)包括? 毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)和致畸作用，以及抗感染藥物引起毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)和致畸作用，以及抗感染藥物引起的二重感染等的二重感染等? 不良反應(yīng)的發(fā)生與所用藥物的劑量及時(shí)間均密切相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生與所用藥物的劑量及時(shí)間均密切相關(guān)? 不良反應(yīng)的程度可分為輕、中或重度不良反應(yīng)的程度可分為輕、中或重度汪復(fù)等。 2023年年三個(gè)依據(jù)之總結(jié)三個(gè)依據(jù)之總結(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用：抗菌藥物的合理應(yīng)用：1. 參照相應(yīng)學(xué)科制定的指南選擇合理的抗菌藥物參照相應(yīng)學(xué)科制定的指南選擇合理的抗菌藥物2. 參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)選擇合適的治療方法及合理的抗菌參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)選擇合適的治療方法及合理的抗菌藥物藥物 (用藥量少，可延緩耐藥菌株產(chǎn)生的藥物用藥量少，可延緩耐藥菌株產(chǎn)生的藥物 )? 頭孢菌素使用量偏大，且易導(dǎo)致頭孢菌素使用量偏大，且易導(dǎo)致 EBSL/MRSA菌株產(chǎn)生菌株產(chǎn)生? 碳青酶烯類藥物可導(dǎo)致銅綠假單胞菌的上升碳青酶烯類藥物可導(dǎo)致銅綠假單胞菌的上升? 喹諾酮類大量使用導(dǎo)致大腸桿菌耐藥率上升喹諾酮類大量使用導(dǎo)致大腸桿菌耐藥率上升3. 根據(jù)藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)，適應(yīng)癥及安根據(jù)藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點(diǎn)選擇抗菌藥物全性等特點(diǎn)選擇抗菌藥物? 兼顧選擇耐藥率低于兼顧選擇耐藥率低于 30％的抗生素％的抗生素? 兼顧安全性較高，臨床療效卓越的抗菌藥物兼顧安全性較高，臨床療效卓越的抗菌藥物常用抗菌治療的三個(gè)方案常用抗菌治療的三個(gè)方案合理選擇某種抗菌藥物固然重要，然而，合理選擇某種抗菌藥物固然重要，然而， 一個(gè)恰當(dāng)?shù)目咕委煼桨父鼮橹匾粋€(gè)恰當(dāng)?shù)目咕委煼桨父鼮橹匾? 1. 降階梯治療方案降階梯治療方案 2. 抗生素干預(yù)策略抗生素干預(yù)策略 3. 短療程治療方案短療程治療方案 ? 一旦懷疑存在嚴(yán)重感染， 立即開(kāi)始應(yīng)用 廣譜抗生素 進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 （抗生素要確保 覆蓋所有 可能的致病菌?。㎏ollef MH et al. Chest 1999。42:538頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn) EBSL菌株產(chǎn)生菌株產(chǎn)生93年 1~8月ESBLs日益嚴(yán)重93年 9月 減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用94年 5月 減少亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發(fā)生率開(kāi)始明顯下降每每1000例患者中的分離出的病原體數(shù)例患者中的分離出的病原體數(shù)三代頭孢菌素抗菌藥物的用量三代頭孢菌素抗菌藥物的用量三代頭孢菌素的使用量三代頭孢菌素的使用量 產(chǎn)產(chǎn) EBSL菌株菌株 不產(chǎn)不產(chǎn) EBSL菌株菌株 抗生素干預(yù)抗生素干預(yù) (替代三代頭孢替代三代頭孢 )用藥的選擇用藥的選擇哌拉西林哌拉西林 /他唑巴坦他唑巴坦 頭孢吡肟頭孢吡肟 亞胺培南亞胺培南抗菌譜抗菌譜 廣，包括厭氧菌，腸球廣，包括厭氧菌，腸球 菌，難辨梭菌菌，難辨梭菌 較廣，對(duì)厭氧菌，腸球菌和較廣，對(duì)厭氧菌，腸球菌和 難辨梭菌無(wú)效難辨梭菌無(wú)效 廣，包括厭氧菌腸球菌廣，包括厭氧菌腸球菌 和難辨梭菌和難辨梭菌對(duì)厭氧菌活性對(duì)厭氧菌活性 +++ +++對(duì)對(duì) ESBL活性活性 ++ +++對(duì)綠膿桿菌活性對(duì)綠膿桿菌活性 +++ ++ ++臨床療效臨床療效 中中 重度感染重度感染 中中 重度感染重度感染 重度感染重度感染抗生素干預(yù)使用抗生素干預(yù)使用文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道 +++ + +抗生素干預(yù)使用抗生素干預(yù)使用后結(jié)果后結(jié)果降低降低 ESBL， VRE, MRSA, CDAD發(fā)生率，發(fā)生率，同時(shí)恢復(fù)三代敏感性，同時(shí)恢復(fù)三代敏感性，藥物本身耐藥率以降低藥物本身耐藥率以降低 **降低降低 ESBL發(fā)生率，恢發(fā)生率，恢復(fù)三代敏感性復(fù)三代敏感性 ,但引起但引起VRE顯著上升顯著上升 ***降低降低 ESBL發(fā)生率，發(fā)生率， 耐亞胺培南綠膿桿菌耐亞胺培南綠膿桿菌爆發(fā)，耐亞胺培南藥爆發(fā)，耐亞胺培南藥鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā) ***Smith, et al. 1999 (Chest )三、短程治療策略三、短程治療策略? 795例例 6~59個(gè)月齡的門診兒童隨機(jī)試驗(yàn)個(gè)月齡的門診兒童隨機(jī)試驗(yàn)? 阿莫西林：阿莫西林： 90mg/kg 51(6):198794. 72起始未充分治療顯著增加患者起始未充分治療顯著增加患者 21天死亡率天死亡率患者21天死亡率P起始未充分治療患者的 21天死亡率是起始充分治療患者的 3倍以上Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2023。d10d（（ N=397））? 第第 28d鼻咽部鼻咽部 PNSP 短程組　短程組　 24%（基線（基線 27％）％） 標(biāo)準(zhǔn)組　標(biāo)準(zhǔn)組　 32％（基線％（基線 26％）％） OR　　　　 95%CI P ? 結(jié)論：短程高劑量抗生素治療可作為一種有效結(jié)論：短程高劑量抗生素治療可作為一種有效的措施，對(duì)減少耐藥菌傳播有意義的措施，對(duì)減少耐藥菌傳播有意義