大數(shù)據(jù)背景下反保險欺詐(含動畫)-wenkub
2023-03-18 19:34:18 本頁面
【正文】 的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的； ☆ 投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的 ☆ 投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的 ☆ 投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。 ? 根據(jù)中國保監(jiān)會的定義，保險欺詐分三種類型： Ⅲ ：保險合同詐騙類欺詐行為：銷售非法設(shè)立的保險公司的保單、假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資等。 ★ ★ 全國保險業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會的定義：投保人、被保險人或受益人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，在么有發(fā)生保險事故的情況下謊稱發(fā)生了保險事故，或者故意制造保險事故，或者在保險事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險人提出索賠或給付請求的行為。我國保險業(yè)因欺詐而導(dǎo)致的賠款支出平均約為收費收入的 10%30%，部分險種達到了50%。 至 2023年底，在健康護理方面的費用有大約有 3%，也就是 680億美元因欺詐而損失。這個比例之中，有些案件是有懷疑但無法拒賠的，有些是識別不出來的。即便如此，還有 19億英鎊的保險欺詐沒有被發(fā)現(xiàn)。相當(dāng)于每人要多掏 44英鎊的保險費。 據(jù)英國民眾誠信度調(diào)查顯示：就“夸大保險索賠”而言，未來不排除有此行為的人占 47%，認為此行為可以接受的人占 40%，曾有過此行為的人占6%；就“虛構(gòu)保險索賠”而言，未來不排除有此行為的人占 37%，認為此行為可以接受的人占 29%，曾有過此行為的人占 2%。在保險反欺詐方面每投入 200萬美元會挽回 1730萬美元的損失。 就壽險而言 據(jù)調(diào)查， 25%的壽險公司認為人身意外險欺詐較多， 21%的公司認為重大疾病險欺詐較多， 20%的壽險公司認為個人住院醫(yī)療保險欺詐較多。 ★ ★ 中國保監(jiān)會的定義： 《 關(guān)于加強反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見 》 所描述的保險欺詐，是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經(jīng)營類和合同詐騙類等 。 明確三個概念 ※ 保險騙賠： 被保險人或者受益人為了獲得保險金，提供虛假單證，謊稱保險事故的發(fā)生等。有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰 《 刑法 》 對保險詐騙的量刑規(guī)定 : 法律視角 ： 中國的保險反欺詐研究非常薄弱，缺少專門的研究機構(gòu) 心理學(xué)視角 : 據(jù)英國 ABI調(diào)查結(jié)果顯示： 一是人們對不誠實行為的容忍度很高 二是投機心理：在法律和保險合約之間尋找間隙 三是 40%的人認為適當(dāng)擴大保險索賠可以接受 實證分析視角 ： 從定量的角度來看，保險欺詐到了什么程度，造成了什么程度的保險損失。 目前，保險欺詐案件越來越多，與保險制度設(shè)計、市場經(jīng)濟發(fā)展情況、保險公司的經(jīng)營狀況都密切關(guān)系。以下是壽險中投保人故意隱瞞真實情況的一個比較典型的案例 。同年 7月，原告 A 又到 E醫(yī)院就診，查出為尿毒證，同月，做了腎移植手術(shù)。法院認為，原告在就診前已經(jīng)服用了尿毒清，原告對自己慢性腎功能衰竭并至尿毒癥應(yīng)該有明確認知。二是求診期很緊湊，觀察期一滿，就去就診 。 三是車輛損失往往較大，發(fā)生全損的概率較高。 這類案件主要表現(xiàn)為駕駛員無證駕駛或酒后駕駛，發(fā)生事故后找其他駕駛員頂替。 此類案件的表現(xiàn)特征是不法分子僅買了一份車輛保險，通過偽造相同的車輛手續(xù)為多輛同型號車輛提供理賠保障。 ＆ 三是各個理賠環(huán)節(jié)的人員都要積極參與打假 ＆ 四是對于涉及三者物損的案件要認真鑒別碰撞痕跡。對于此類案件，不法分子作案手法一般較為隱蔽。 ? 由于出險后的事故車輛要到汽車修理廠進行修理，對出險車輛的損壞部位保險公司專業(yè)人員要在修理廠內(nèi)進行照相，以便取得必要的證據(jù)。保險公司在進行查勘定損中，發(fā)現(xiàn)此案疑點重重，又有不少根本經(jīng)不起推敲的地方，就立即組織力量對案件展開調(diào)查，向該車的被保險人逐一進行核實，被保險人斷然否認此次事故的發(fā)生，使得汽車修理廠的騙賠伎倆未能得逞。 ☆ 三是標(biāo)的車發(fā)生單方事故后再以無責(zé)三者車身份出現(xiàn)在雙方事故中。如標(biāo)的車發(fā)生多方事故并定損結(jié)束后，又以其它保險公司投保的車輛為全責(zé)方虛構(gòu)事故。 一般情況下，此類案件騙賠特征比較明顯，所以很容易識破。此類案件以人傷案件為主，主要表現(xiàn)為虛高傷殘鑒定，提供虛假的誤工證明和護理證明等，同時，還包括一些非本次事故損失而列入本次事故的案件。 四是對于非本次事故損失而列入本次事故損失的案件應(yīng)認真分析、仔細鑒別，必要時可借助司法鑒定機構(gòu)的力量。總體而言，假單證的種類不外乎駕駛證、行駛證、事故證明、維修發(fā)票和各種醫(yī)療單證等。 ： ＆ 保險專業(yè)術(shù)語的限制 ＆ 投保人知識和能力導(dǎo)致的疏忽 ＆ 與保險合約相關(guān)的法律成本太高 ＆ 信息不對稱導(dǎo)致的保險逆選澤和道德風(fēng)險 以上四點充分說明保險合同是一種不完全合約。 保險欺詐的條款分析：主要是表現(xiàn)為法定不可預(yù)見。 投保人面臨的不確定性主要有以下幾個方面： 一是是否投保不確定 二是是否出險不確定 三是損失額度不確定 四是保險金額不確定 五是賠付不確定。 3 保險串謀欺詐中的信息不對稱分為：保險理賠員、被保險人、交管部門、受害方、醫(yī)院等之間信息不對稱 。二是保險公司承擔(dān)無過錯賠償責(zé)任，出于對交通受害人的賠償，要求現(xiàn)場或快速賠付，減少了查勘、核賠的時間，放大了欺詐空間。三是不可抗辯條款存在固有的制度漏洞，可能誘發(fā)投保人濫用該條款實施保險詐騙。 ? 投保方欺詐收益與識別概率之間的關(guān)系： 識別概率 P 注： A區(qū)，欺詐額外收益大、識別概率??； B區(qū)，欺詐額外收益大、識別概率大； C區(qū)，欺詐額外收益小，識別概率?。? D區(qū)，欺詐額外收益小，識別概率大 欺詐收益 ? P （費率） E（賠付率） A（管理費 R （風(fēng)險費 ? ? （ 1）第三方服務(wù)機構(gòu)參與保險欺詐的具體體現(xiàn) ① 第三方服務(wù)機構(gòu)與被保險人或受益人串謀欺詐保險公司 ② 第三方服務(wù)機構(gòu)和保險公司的理賠人員串謀欺詐保險公司。 ④ 經(jīng)濟利益驅(qū)動
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