熱烈祝賀我院與長沙鐵路醫(yī)保中心開通異地結(jié)算業(yè)務(wù)-wenkub
2023-03-14 13:56:25 本頁面
【正文】 種、特殊檢查、特殊治療相關(guān)政策 ? 一、建立專家審查小組 ? 在各定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)選定 35名專家組成門診特殊病種、治療和檢查鑒定審查服務(wù)小組（下稱：專家小組），專家小組成員由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心和原則性強(qiáng)的主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)不少于 2人）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任。 ? 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握 意外傷害 的 準(zhǔn)入條件 ，杜絕非支付范圍內(nèi)的意外傷害納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付；乙方收治符合條件的意外傷害參保人住院時(shí)，要收取參保單位出具的意外傷害證明材料，附在住院病歷后。 ? 平均 門診處方費(fèi)用 一級(jí)醫(yī)院 ≤1 30元，二級(jí)醫(yī)院 ≤140元 ，三級(jí)醫(yī)院 ≤150元， 離休人員、“老工人” 診治療平均門診處方費(fèi)用≤160元； 離休人員 在門診處方中 任何單一藥品 的費(fèi)用在 80元以上 時(shí) (每個(gè)處方僅限一種 )，必須由醫(yī)院 主管院長簽字同意 ；乙方要建立 離休人員、 “老工人 門診病歷 ， 由醫(yī)院統(tǒng)一管理 。 參保人員28日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，特殊情況報(bào)甲方審批同意，未經(jīng)審批同意的住院，其費(fèi)用甲方不予清算。不得收治不符合住院條件的參保人員，不得拒收符合住院條件的參保人員；對符合出院條件的參保人員應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記賬，按自費(fèi)病人處理并通知甲方。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持 IC卡、《診療手冊》 不符時(shí)，應(yīng)扣留 IC卡及《診療手冊》，并及時(shí)通知甲方。參保人員 IC卡遺失，應(yīng)免費(fèi)為參保人員辦理掛失手續(xù)。參保人在乙方住院時(shí)，乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定收取住院押金， 參保人員出院后 ，乙方應(yīng)督促參保人員在 三日內(nèi)結(jié)算 住院費(fèi)用。 ? 因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；未及時(shí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院造成對參保人員的損害，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 ? 離休和老工人先到醫(yī)?？频怯洠瑨焯?hào)，診病之后，經(jīng)治醫(yī)生保留病歷，通知醫(yī)?？苼硎詹v。甲方不支付不符合準(zhǔn)入條件和沒有證明材料的意外傷害參保人的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。 ? 專家小組的 職責(zé)是負(fù)責(zé)參保人員門診特殊病種、治療和檢查的鑒定、審查和醫(yī)療服務(wù)工作 ；接受醫(yī)療保險(xiǎn)中心對專家小組成員的定期政策培訓(xùn)；嚴(yán)格執(zhí)行駐湘鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)定。 ? 每季第一月、第四周由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？平M織專家小組成員對患者申報(bào)資料進(jìn)行鑒定與審核，必要時(shí)可對患者進(jìn)行會(huì)診；診療計(jì)劃、用藥范圍實(shí)行個(gè)體經(jīng)營管理，在專家小組進(jìn)行鑒定與審核的同時(shí)，確定患者的診療計(jì)劃和用藥范圍（ 用藥品種不超過 5種） ， 3人簽字 ，并經(jīng)專家小組簽字后加蓋醫(yī)保科公章 ? 診療計(jì)劃和用藥范圍一式三份，一份粘貼于專門病歷上，一份存于定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，一份交連轄管的醫(yī)療保險(xiǎn)中心核備；在診療過程中，診療計(jì)劃、用藥范圍如需要變動(dòng)，由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科負(fù)責(zé)初審，報(bào)轄管醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。資料收集內(nèi)容和有關(guān)要求與特殊病種相同。急診搶救病人，可先作檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。 ? 特殊病種患者每次診療一次處方量一般控制在一周內(nèi)，沿線參保人員可適當(dāng)延長。 ? （二）特殊治療 ? 特殊治療的診療由定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室負(fù)責(zé)，患者日常門診診療由相關(guān)科室專人負(fù)責(zé)。 (27)視神經(jīng)脊髓炎； (28)急性脊髓炎； (29)垂體瘤； (30)克隆??； (31)悖性心力衰竭； (32)癡呆； (33)多發(fā)性艱屠病； (34)皮肌炎 。其費(fèi)用由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按下列比例承擔(dān)： 特殊病種和特殊治療個(gè)人支付 25％，統(tǒng)籌金支付 75％；退休人員個(gè)人支付 20％，統(tǒng)籌金支付 80％。特殊治療項(xiàng)目中惡性腫瘤的化、放療，每年每人統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用不超過 20230元； 尿毒癥患者的透析治療，每人統(tǒng)籌基 金： 二級(jí)醫(yī)院不超過 65000元； ? 哪些病種可以申請家庭病床 ? ? 答：參保人患下列病種，可申請家庭病床。符合建立家庭病床條件的，要同時(shí)提出治療方案及用藥范圍。 ? 家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用如何支付 ? ? 答： (1)家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。其中惡性腫瘤及病情疑難 復(fù)雜費(fèi)用較高的疾病，經(jīng)醫(yī)保中心同意，統(tǒng)籌基金支付額不超過10000元。當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要按下列比例分段負(fù)擔(dān) (在三級(jí)醫(yī)院住院，分段負(fù)擔(dān)比例上浮 5個(gè)百分點(diǎn) )： ? 3000元 (含 3000元 )以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān) 18％； ? 3000元至 10000元 (含 10000元 )以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān) 13％； ? 1000元至 20230元 (含 20230元 )以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān) 8％： ? 2023元至最高支付限額以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%； ? 70歲以下退休人員按上述自付比例的 60%負(fù)擔(dān)； 70歲及以上退休人員按上述自付比例的 50%負(fù)擔(dān)。 ? 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的費(fèi)用如何支付和報(bào)銷 ? ? 答： (1)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、出院疾病證明書、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)和有效正規(guī)發(fā)票到醫(yī)療保險(xiǎn)中心按規(guī)定審核報(bào)銷。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目有哪些 ? 答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目有： 服務(wù)項(xiàng)目類：
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