【正文】 即刻復蘇組為優(yōu)。爭論爭論 1爭論 2 休克復蘇時機？? A、快速、充分、正壓、復溫復蘇，? B、失血性休克發(fā)生后快速給予大量液體；? C、正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復血壓；? 這個過程被描述為 “stay and treat” 1觀點一：即刻復蘇也有學者提出：對出血尚未被有效控制的傷員不再進行復蘇，而是爭取時間緊急后送，直到具備進行止血手術條件前才開始復蘇。? 一些研究結果表明，非控制出血性休克早期采用低壓（限制性）復蘇其效果優(yōu)于正壓 （快速大量）復蘇。? 限制性（低壓）液體復蘇? 主要機制是尋求一個復蘇平衡點。鑒別方法除詢問有無心臟病和心絞痛發(fā)作史外 ,可作心電圖 ,心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查。 (6)尿量 30 ml/h (成人 )但注意腎性與腎前性低血量少尿鑒別 ,見表 2。? （ 2） ，失血 30％－ 50％? （ 3） 2為重度休克， 失血 50%；失血約2023ｍ l。 ? 休克? 本質： 組織細胞缺氧 損害 —— 機體代償性提高灌注壓 —— 失代償，組織缺氧 —— 休克? 多種原因? 具有相同或相似臨床癥候群第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰?創(chuàng)傷創(chuàng)傷 后休克的后休克的 初期治初期治療療 是減少是減少 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 死亡率的死亡率的關關 鍵鍵 和決定因素和決定因素 2 休克的分類? 一、按病因分類? 低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經源性休克、過敏性休克 優(yōu)點：有助診斷基礎病 缺點：對休克認識局限?按血流動力學分類 [1]?低血容量性休克?心源性休克?阻塞性休克?血管源性休克[1]邱海波主編， ICU主治醫(yī)師手冊（第一版），江蘇科技出版社血液流動的主要影響因素? 心輸出量– CO? 血容量（中心靜脈壓）– CVP? 外周血管阻力– SVR? 低血容量性休克– 血容量減少（ CVP↓ ）導致心輸出量下降（ CO↓），進而外周血管阻力增加（ SVR↑ ）以維持正常灌注壓– 因體內或大血管內大量失血或大量體液丟失而出現休克癥狀，為低血容量性休克。– 創(chuàng)傷與失血性休克常由創(chuàng)傷引起。? 5 休克早期診斷? 有外傷史或出血史，休克早期表現： （ 1）神志恍惚或清醒而興奮； (2)脈搏 100次 /分鐘 ,或異常緩慢 。 (7)直腸與皮溫差 3度以上?？偨Y（ 1）? 一看 (神志、面色 ),精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷 ? 二摸 (脈搏、肢濕 ),心率＞ 100次 /分 ? 三測 (血壓 ),收縮壓下降（ 90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（ 20mmHg）， ? 四量 (尿量 ) ＜ 在此點既可通過液體復蘇適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環(huán)境。? 有緩慢輸液有利于改善失血性休克動物預后的報道；也有大鼠實驗研究結果顯示，中量 快速輸液組存活率最高。這個策略被描述為“scoop and run”。爭論 2 休克復蘇時機？? 延遲復蘇的概念– 即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有 活動性出血的休克病人 ，不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在到達手術室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術徹底處理后再進行大量復蘇。? 推薦意見 14：低血容量休克液體復蘇時選用晶體或膠體液同樣有效。爭論 3 早期復蘇液體的選擇？? 高滲氯化鈉溶液 HS（ % NaCl solution） ％NaCl及 ％ NaCl等四種高張溶液 ：– 優(yōu)點：能快速提高血容量、提高局部組織器官的灌注，改善微循環(huán)，還具有對心、肺功能干擾小和不增加顱內壓、用量小、對 頑固性休克的也有良好的復蘇作用 等。 爭論 3 早期復蘇液體的選擇？? 高滲鹽 膠體 混合液（高滲鹽右旋糖酐（ HSD）、高滲鹽羥乙基淀粉等）：– 優(yōu)點：增強擴容作用，減少膠體液的副作用，小量高效，有增加心肌收縮力作用，作用時間明顯延長，且有調理機體免疫功能； 尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。早期復蘇液體的選擇？? 攜氧液： 最符合生理需要。早期復蘇液體的選擇？? 紅細胞代用品（氧載體） 由于具有攜氧功能，是國內外研究的重點。到目前為止尚無大型、前瞻性、多中心、隨機對照研究結論對選擇復蘇液體的種類提供指導性意見。但是低體溫可以引起外周血管收縮，減少外周組織氧供，影響微循環(huán)灌注，增加氧耗，引起氧解離曲線左移，誘發(fā)心律失常，增加出血和感染機會，從而增加病死率。（ C級）? 推薦意見 26：入院 GCS評分在 4－ 7分 的低血容量休克患者 3小時內開始控制性降溫。– 口服液體通過胃腸吸收入血，達到增加血容量、救治休克的目的，給后續(xù)治療爭取更多時間。腸上皮細胞擁有高效的轉運葡萄糖和其他營養(yǎng)物質的能力，而糖類及氨基酸的轉運與 Na＋ 和水分子的轉運相偶聯，每個葡萄糖分子轉運入血的同時有 2個 Na＋ 及 223個水分子進入血液。– 在軀干四肢創(chuàng)傷時，可采用口服液體復蘇，而在 腹部創(chuàng)傷 時則不宜采用。– 其主要手段就是往腹腔內注射液體，以改善腸道及內臟器官血液循環(huán)， 防止器官功能衰竭。人們認識到， 腸道是對缺血最為敏感的組織，在休克的整個進程中均扮演重要角色。液體復蘇方法？? b、 增加重要器官血流 ，改善細胞能量代謝：其機理基本同上（舒張血管，改善微循環(huán)，增加細胞血供）。– 腹腔復蘇可以減少體內氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，減輕缺血 再灌注引起的過氧化損傷。繼之，腹腔內的液體被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復。復蘇的終點？? 2新的復蘇標準包括：復蘇的目標應是在 24h內使心排血指數（ CI）、 氧供 （ DO2 ） 、氧耗（ VO2）、血乳酸、堿缺失、胃黏膜 pH值（ pHi）、 舌下黏膜二氧化碳分壓 等反映組