【正文】 作業(yè)績檔案，以反映人員的工作能力 (包括咨詢 服務(wù)能力 )等。 7．試劑的選用 使用的試劑、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品、校準(zhǔn)晶等應(yīng)是經(jīng)國家有關(guān)部門監(jiān)測批準(zhǔn)的合法、合格的產(chǎn)品。要有測定方法選擇的原始記錄備查。人員上崗前應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)，使其在明白和了解所做工作的相應(yīng)文件后再上崗工作。組織結(jié)構(gòu)可以用結(jié)構(gòu)框架圖予以公示 。 2．建立科室質(zhì)量保證的組織結(jié)構(gòu) 依據(jù)質(zhì)量管理方針、目標(biāo)、工作和范圍來設(shè)置組織結(jié)構(gòu)。向全體員工宣講，要求每個員工落實到自己的本職崗位上。定期 (按月 )做出各檢查項目統(tǒng)計分析報告。 8．制定菌種、毒株 (種 )、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及貴重儀器保管使用制度，并指定專人負(fù)責(zé)，定期檢查。 加強(qiáng)職工技術(shù)培訓(xùn)和進(jìn)修實習(xí)人員教學(xué)工作，制定科內(nèi)技術(shù)發(fā)展規(guī)劃，配合全院醫(yī)療、科研，積極開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。 5．經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)控意識教育和質(zhì)控知識培訓(xùn)，制定質(zhì)控制度。 4．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。一般病人檢驗應(yīng)于 24 小時內(nèi)出報告 (門診病人血、尿常規(guī)等即時出報告 )，急診標(biāo)本隨到隨做，應(yīng)于 2 小時內(nèi)出報告，臨檢、生化、應(yīng) 24小時值班。 5．室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，下班時應(yīng)切斷電源。 2．膠片室只允許專貯膠片，不得混存其有易燃物，除照明用電以外，室內(nèi)不得安裝，使用其它電氣設(shè)備。 5．用乙醚清洗機(jī)器和電器設(shè)備時，必須打開門窗進(jìn)行通風(fēng)，并禁止使用明火，防止其它火花產(chǎn)生引起事故。 2．經(jīng)常檢查、維修 X線機(jī)電纜線，及時發(fā)現(xiàn)更換破損電纜，保證工作正常進(jìn)行。 3．值班醫(yī)師必須堅守崗位，密切合作，不得擅離職守，做好值班記錄。 5．遇有借閱，要辦好借片手續(xù)，定期催還。 放射科資料存檔保管制度 1． X線片、 X線檢查申請單、報告單、存檔光盤等資料要保存 15 年。 放射科手術(shù)隨診制度 1．明確分工，指派專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查工作，并作好記錄，或每周安排人員負(fù)責(zé)手術(shù)病例追查。會診醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，疑難病例，應(yīng)主動征詢上級醫(yī)師意見。 4．讀片時由值班醫(yī)師匯報病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決或存在的疑問。 4．記錄疑難讀片結(jié)果。 放射科疑難讀片討論制度 1．定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時選取疑難病例，開展科室內(nèi)討論。 4．對照片質(zhì)量進(jìn)行甲、乙、丙、廢片評審并登記備查。 2．參加閱片人員應(yīng)積極、認(rèn)真討論，集思廣益，學(xué)術(shù)民主。發(fā)報告時核查收費(fèi)。 2．認(rèn)真查對申請單及片套上的姓名、性別、檢查部位、日期、 x 線號碼是否一致，杜絕差錯。對不能站立者可取臥位透視。嚴(yán)格遵守放射防護(hù)條例，透視時穿戴防護(hù)圍裙、手套。認(rèn)真閱讀申請單病史及要求，分清區(qū)域順序，按要求仔細(xì)檢查。注意室內(nèi) 整潔，做好通風(fēng)、防火、防潮工作。對存期滿 10年的舊片將其中有價值的照片選作教學(xué)片長期保存，并另行建卡，其余舊片經(jīng)科主任及分管院長簽字后可作廢片處理。 3．安排病人候檢。定期對機(jī)器進(jìn)行維修保養(yǎng)。 4．注意去掉所照部位一切飾物，如發(fā)夾、胸花、膏藥、金屬物品等。照片質(zhì)量合格后方囑病人離開。1．遵守醫(yī)院規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位，不得擅自離崗，加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格交接班制度。盡量減少補(bǔ)照、廢片和差錯。對受呼吸動度影響部位攝片，應(yīng)事先訓(xùn)練病員閉氣動作。 放射科登記工作制度 1．做好接待病人受檢事宜和存片保管、查號借片工作。及時發(fā)送報告及進(jìn)一步檢查通知。 5．臨床或外院需借片時按規(guī)定辦理借片手續(xù)，并嚴(yán)格要求如期歸還。 放射科透視工作制度 1．愛護(hù)機(jī)器，每日工作前做機(jī)器清潔，檢查機(jī)器各部 (鋼繩等 )是否正常。結(jié)合臨床表現(xiàn)，寫出報告，診斷力求準(zhǔn)確。放視野不得超過熒光屏范圍，以小視野為原則。 5．愛護(hù)機(jī)房清潔衛(wèi)生，停機(jī)時注意室內(nèi)通風(fēng)。 3．書寫診斷報告應(yīng)字跡清楚，語言流暢，合乎規(guī)范。病人需加照、重照或追問病史等，應(yīng)及時填寫通知 單。通過照片征象分析，結(jié)合臨床與其他資料，綜合作出較客觀的診斷。對乙、丙及廢片產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施，由主管技師監(jiān)督落實。 2．定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。 放射科綜合讀片制度 1．設(shè)立專門的讀片室。上級醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜合各種影像和其他相關(guān)信息，相互印證，做出最終結(jié)論。 2．全院性會診由科主任或指派主治醫(yī)師以上的醫(yī)師參加。 2．登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪。 2． X線檢查資料要有專門的儲藏場地，由專人負(fù)責(zé) ，保證資料的完整不得遺失和破損。如遇遺失應(yīng)及時落實責(zé)任，作好記錄。 4．值班人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)所在崗位的安全保衛(wèi)和清潔衛(wèi)生工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并向院總值班報告，次日向科主任匯報。 3． X線機(jī)及其設(shè)備部件應(yīng)有良好的接地裝置，接地電阻 1n，接地物必須埋在 1． 5米的濕潤土壤里，并埋放墨、木碳、食鹽。 6．機(jī)室內(nèi)應(yīng)配備足夠數(shù)量 的滅火器，工作人員要求會使用、保養(yǎng)。 3．經(jīng)常檢查室內(nèi)儲存的膠片，發(fā)現(xiàn)霉變及時處理，對陳舊的不必要的保存的膠片盡量消除；對必須長存的膠片要擦試干凈，存放在隔潮容器中，與醋酸纖維膠片分開存放。 檢驗科工作制度 1．承擔(dān)全院門診和住院病人檢驗工作，配合全院醫(yī)療、科研、教學(xué)任務(wù)。 3．認(rèn)真核對檢驗結(jié)果后，方能填寫檢驗報告，做好檢驗結(jié)果登記。采取收集標(biāo)本時查對科別、姓名、床號、標(biāo)簽號、檢驗?zāi)康?、?biāo)本數(shù)量和質(zhì)量，檢驗后查對目的結(jié)果，發(fā)報告時查對科別病房。注意儀器性能，堅持正規(guī)操作。 7．認(rèn)真執(zhí)行試劑配制制度。 9．了解儀器構(gòu)造、性能及安裝使用注意事項，定期調(diào)試校對儀器靈敏度。 檢驗科質(zhì)量管理要求 1．制訂質(zhì)量管理的方針和目標(biāo) 質(zhì)量管理方針是實驗室開展質(zhì)量管理的“綱”，是建立質(zhì)量保證體系的出發(fā)點(diǎn)。 質(zhì)量管理目標(biāo)是質(zhì)量管理方針的具體化，管理者應(yīng)將與質(zhì)量關(guān)鍵要素有關(guān)的目標(biāo)及其對所作的承諾寫成文件 。規(guī)定各部門間隸屬關(guān)系和聯(lián)系的接口方法。 3．建立質(zhì)量管理的程序性文件 程序性文件是中心人員工作的行為規(guī)范和準(zhǔn)則，它明確規(guī)定從事與某一程序性文件對應(yīng)的工作，應(yīng)由哪一個部門去做，由誰去做，怎樣做，由誰來協(xié)助，應(yīng)用何種樣品、試劑、設(shè)備，在何種環(huán)境條件下去做等。 質(zhì)量管理程序性文件，包括從檢驗申請單受理、采集樣品、樣品接收及處理、檢測前儀器校準(zhǔn)、試劑校準(zhǔn)、校準(zhǔn)晶準(zhǔn)備及定標(biāo)、質(zhì)控晶的放 置、樣品檢測、數(shù)據(jù)處理、報告編制和簽發(fā)、檢驗結(jié)果報告后的信息反饋到患者投訴及處理等內(nèi)容，應(yīng)制訂相應(yīng)文件、操作規(guī)程、手冊或作業(yè)指導(dǎo)書。在一個實驗室，同一檢驗項目有不同 的方法或儀器檢測時，必須有相似的結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)晶還應(yīng)可以溯源到國家或國際基準(zhǔn)，或是國家標(biāo)準(zhǔn)參考物質(zhì)。 9．建立和實行檢驗報告審核和簽發(fā)制度 檢驗報告應(yīng)由資深、熟悉業(yè)務(wù)的人員進(jìn)行審核，并由部門業(yè)務(wù)主管審核、簽發(fā)。 質(zhì)控記錄應(yīng)有責(zé)任人的簽名及具體時間。如投訴情況屬實，應(yīng)制訂糾正措施。它控制著自吸取樣本至獲得結(jié)果并對結(jié)果進(jìn)行分析的整個測定過程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施。室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)在常規(guī)工作的基礎(chǔ)上進(jìn)行。 二、基本要求 1．使用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局等部門批準(zhǔn)和注冊登記的儀器、試劑盒和檢驗系統(tǒng)，實驗室應(yīng)遵守制造商對質(zhì)控的要求和說明。 4．使用實驗室自己開發(fā)的方法或自己修改的方法，必須建立相應(yīng)的質(zhì) 控措施。對每一個方法，實驗室都應(yīng)使用校準(zhǔn)品或 (和 )質(zhì)控品來監(jiān)視分析過程的穩(wěn)定性。 定值質(zhì)控血清的值，可用作室內(nèi)質(zhì)控的靶值，但要保證所定的值和所用的方法與儀器相匹配，并被實驗室所證實。如果使用制造商供應(yīng)的培養(yǎng)基，應(yīng)檢查其質(zhì)量是否可靠。 8．當(dāng)實驗室不能在規(guī)定時間內(nèi)完成檢驗并報告結(jié)果時，應(yīng)考慮受檢者的利益，決定是否發(fā)出此耽誤的檢驗結(jié)果，并通知有關(guān)人員。 2．建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 實施質(zhì)控需要所有臨床實驗室建立一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (SOP)文件做保障。 4．質(zhì)控品的選擇 質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。質(zhì)控血清應(yīng)盡可能與人血清樣品一致，以減少基質(zhì)效應(yīng)。②制備質(zhì)控血清的材料最好來源于人血。⑥其他通用要求： pH值應(yīng)為 7． 2— 7． 8(室溫 37℃ )；瓶間變異、酶類項目 CV／ 2％，其余分析物 CV1％；凍干物水分含量 1％；滲透濃度 350mmol／ L；原始質(zhì)控血清殘留枸櫞酸鹽應(yīng) 1001umol／ L；應(yīng)說明質(zhì)控血清中加入的其他物質(zhì)在質(zhì)控血清中的濃度與加入量保持不變；從質(zhì)控血清到貨日計還需有 1 年以上 (18 個月 )的有效期；最長復(fù)溶 時間≤ 30min；復(fù)溶后穩(wěn)定時間在 2~8℃ 時 24h， — 20℃ 時 30d。⑧應(yīng)附有質(zhì)控血清穩(wěn)定性文件記錄及不同溫度條件下的穩(wěn)定性記錄。 2．表面抗原反應(yīng)板用 2％鹽酸浸泡 2小時，再用 7ml尿素浸泡 12小時以上。 5．擦試顯微鏡紗布用后放人 0． 3％過氧乙酸浸泡 2小時。 8．化驗人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，工作完畢后，要消毒雙手。收到標(biāo)本后及時進(jìn)行檢驗，一般應(yīng)在 2小時內(nèi)發(fā)出報告。 生化檢驗工作制度 1．生化檢驗屬重要實施診斷技術(shù)，是配合臨床診治的重要手段。 3．急診標(biāo)本、特殊標(biāo)本應(yīng)盡快檢驗及時報告。新舊試劑應(yīng)作前后對照，一切操作數(shù)據(jù)及各項試驗應(yīng)作原始記錄，以備查找。 檢驗標(biāo)本管理制度 1．全科人員要十分重視檢驗標(biāo)本，正確采集、運(yùn)送、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失。不符合要求的應(yīng)退回重送。 6．檢測后的各種標(biāo)本 ，應(yīng)保存一定時間。對不符合要求的標(biāo)本，須通知病房重新送檢。做好登記統(tǒng)計工作。采血檢驗須有本室人員指導(dǎo)，檢驗結(jié)果須經(jīng)帶教老師審核簽字。 2．建立和健全科、室 (組 )二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當(dāng)安排兼職人員負(fù)責(zé)檢驗技術(shù)質(zhì)量管理工作。 、試劑的管理，建立大型儀器檔案。 7．做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。 2．科內(nèi)應(yīng)設(shè)立安全小組，配備好