【正文】 道89m處有一吊掛式鐵門，鐵門正面噴漿，標有密閉符號，用以隱蔽非法開采。平硐材料庫入口有1道鐵門，為常關狀態(tài)，門上無觀測口。晉煤集團成立搶險救災指揮部后，天安公司積極參與了事故救援。至此事故搶險工作結束，本起事故共造成3人遇難。13’水害事故搶險救災指揮部”，展開了事故搶險救援工作。23時50分許，經初步了解，確定有事故發(fā)生，公安部門立即進行人員情況核實。集團公司立即安排相關處室人員赴現(xiàn)場核實。事故發(fā)生后，包工隊投資人、股東、礦方均未向上級有關部門報告事故。（二）事故應急處置評估情況、包工隊應急處置及事故隱瞞情況2月14日上午包工隊投資人李麗峰、股東尹本平到礦長張海兵辦公室匯報了事故情況。在上井的路上碰到謝吉和也下井找人，于是二人重新一起到井下進行查找，仍然沒有發(fā)現(xiàn)被困人員。23時許，當班遇險人員吳中國從井下安全升井后，向白班帶班長胡從炎匯報。周家兵急忙到工作面向尹本軍匯報，剛匯報完，就聽見王澤江大喊出水了。2月13日下午4點班，尹本平召集人員到井下界外非法采煤區(qū)域1501綜采工作面，計劃將該工作面支架、采煤機等設備搬至西一巷北側的備用工作面（北四備用工作面）。未使用專用探放水設備進行探放水作業(yè)，僅用錨桿鉆機探水，發(fā)現(xiàn)巷道有淋水及鉆孔出水時，未采取有效的預防老空透水的措施。該礦主斜井底設中央水泵房及主副水倉，主、副水倉容積分別為750 m450m3。該井田周圍煤層埋藏淺，存在多處煤層露頭線，上世紀80年代至資源整合前私挖濫采現(xiàn)象嚴重，有眾多不明老空區(qū)。東溝煤業(yè)公司保有資源/。～50176。該公司現(xiàn)有職工1225人。該公司設有董事長（兼總經理）1人、總工程師、副總經理各1人，全國范圍內現(xiàn)有6個開拓項目部、3個建井項目部、1個鉆井項目部、2個機電安裝分公司、2個綜采安裝隊、1個機加分公司和5個土建項目部，公司現(xiàn)有員工1668人。至事故發(fā)生時，雙鴨山建筑公司及其山西分公司未對項目部進行過檢查。9月12日，雙鴨山建筑公司法人姚志榮和東溝煤業(yè)公司法人張海兵簽訂了施工合同（編號：DGSCKJ2014001）。礦井在日常作業(yè)時，皮帶司機和主水泵房相關人員從主斜井入井，二期工程的作業(yè)人員和礦方管理人員從副斜井入井，三期工程的作業(yè)人員從平硐入井。其中主斜井利用原有井筒，擔負全礦井的原煤提升任務，同時作為礦井的進風井和安全出口；平硐利用已有平硐作為礦井的進風井和安全出口；新掘副斜井擔負礦井的輔助運輸任務，為礦井主要進風井和安全出口；回風立井利用原有井筒進行刷大并安裝梯子間，為礦井的專用回風井并兼作安全出口。2013年3月20日，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤基局發(fā)〔2013〕396號”文件對東溝煤業(yè)公司建設工期進行了延期批復，仍為21個月。其中礦長張海兵安全資格證號為“14114011600014”，有效期自2014年10月31日至2017年10月31日；生產副礦長范裕良安全資格證號為“12114021600528”，有效期自2012年7月20日至2015年7月20日；機電副礦長姚強安全資格證號為“12114021600552”，有效期自2012年9月28日至2015年9月28日；安全副礦長宋國華安全資格證號為“14114021600119”，有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；通風副礦長范建強安全資格證號為“14114021600118”、 有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；總工程師王青龍安全資格證號為“12114021600529”， 有效期自2012年7月20日至2015年7月20日。2014年該公司共生產原煤255萬噸。天安公司位于山西省澤州縣南村鎮(zhèn)郎莊村，目前業(yè)務涉及煤炭項目投資、煤氣電化相關項目投資，供電運營管理、經銷礦山機電、煤礦技術咨詢服務、煤炭批發(fā)經營等領域。該集團下有寺河礦、古書院礦、王臺鋪礦、鳳凰山礦、成莊礦、寺河礦二號井、趙莊二號井、沁秀公司岳城礦、長平煤業(yè)公司、趙莊煤業(yè)公司、太原煤氣化、山西晉煤集團澤州天安煤業(yè)有限公司（以下簡稱“天安公司”）等68個子（分）公司。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的基本要求和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、技術認定、應急評估及綜合分析，查清了事故應急處置情況、事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施。經過五天多的緊張搜救，至2月19日21時25分3名遇難人員被全部找到。經核查，舉報事故屬實，有3名人員被困。13”較大水害事故調查報告2015年2月13日22時30分許，山西晉煤集團澤州天安東溝煤業(yè)有限公司（以下簡稱“東溝煤業(yè)公司”）井田范圍外一非法已掘巷道迎頭發(fā)生一起水害事故，造成3人死亡。事故發(fā)生后礦方隱瞞未報。晉煤集團立即啟動了應急預案，成立了晉煤集團東溝煤業(yè)公司“2為準確查明事故情況，搶險指揮部繼續(xù)進行排水、清淤、搜索工作。一、事故相關單位基本情況（一）晉煤集團概況晉煤集團是2000年8月28日在原晉城礦務局基礎上組建的國有公司，位于山西省晉城市城區(qū)北石店鎮(zhèn)，為山西省省屬重點企業(yè)，營業(yè)執(zhí)照注冊號為“140000100090148”，有效期自1958年12月31日至長期；安全生產許可證證號為“（晉）MK安許證字〔2007〕G0041Y1B1”，有效期自2013年10月14日至2016年10月13日。2014年該集團公司共生產原煤6314萬噸。天安公司設有董事會和監(jiān)事會，在冊職工5476人。（三）東溝煤業(yè)公司概況東溝煤業(yè)公司隸屬于天安公司，位于山西省晉城市澤州縣南嶺鄉(xiāng)東溝村，是山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領導組辦公室以“晉煤重組辦發(fā)〔2009〕39號”文核準的兼并重組整合礦井，由原山西晉城東溝煤業(yè)有限公司與晉城市郊南煤礦整合而成。東溝煤業(yè)公司初步設計由山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕302號”文件批復；安全專篇由山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局以“晉煤監(jiān)局字〔2011〕86號”文件批復；開工建設由山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕862號”文件批復，批準2011年6月1日開工建設，工期21個月。東溝煤業(yè)公司為瓦斯礦井，前期設計開采15煤層。礦井井筒落底至15煤層后，東西方向布置集中運輸大巷、集中軌道大巷、集中回風大巷，然后三條大巷轉向北布置至井田邊界，在15煤一采區(qū)布置首采工作面。東溝煤業(yè)公司礦建三期工程招標前，陜西包工頭陳邦華找到雙鴨山方圓建筑安裝有限責任公司（以下簡稱“雙鴨山建筑公司”）山西分公司經理方向陽，提出讓雙鴨山建筑公司參加東溝煤業(yè)公司三期巷道工程項目招投標，并說好中標后由他經營承包。9月15日，雙鴨山建筑公司副總經理楊樹志代表總公司、方向陽代表雙鴨山建筑公司山西分公司和陜西包工頭陳邦華、尹本平在項目部簽訂了三方經營承包協(xié)議，將東溝煤業(yè)公司礦建三期工程項目非法轉包給了陳邦華、尹本平。（四）施工單位概況雙鴨山建筑公司成立于2002年1月18日，是具有礦山工程施工總承包壹級資質的企業(yè)，資質證書編號“A1074023050201”，長期效期。 （五）監(jiān)理單位概況山西省煤炭建設監(jiān)理有限公司經天安公司公開招標并中標，2011年5月1日，與東溝煤業(yè)公司簽訂了監(jiān)理合同（編號：GF20000202），成立了東溝煤業(yè)工程項目監(jiān)理部，派駐監(jiān)理人員6人，負責對東溝煤業(yè)公司兼并重組工程設計的礦建、土建、安裝工程進行監(jiān)理。（六）爆破公司概況2014年2月13日，東溝煤業(yè)公司、溫州礦山井巷工程有限公司（二期施工單位）、江蘇南理工春雷爆破工程有限公司三方就東溝煤業(yè)有限公司簽訂了爆破施工合同，該爆破公司主要負責東溝煤業(yè)公司的礦建工程爆破施工相關工作，具體為東溝煤業(yè)辦理爆破作業(yè)項目備案、民爆物品材料購買、存儲、領退、配送運輸、民爆物品材料保管以及具體爆破作業(yè)等工作。在閆莊向斜核部形成2條落差分別為50～86m、50～70m的緩傾角隱伏正斷層。該礦為瓦斯礦井，前期設計開采15煤層。采掘活動導致煤層頂板巖石裂隙發(fā)育至地表，導通煤層上部含水層及地表水，各采空區(qū)都不同程度存在積水。水泵房選用MD150304型水泵三臺，配套電機型號為YB型，裝機功率90kW，敷設二趟Ф195mm型無縫鋼管作為排水管路。二、事故發(fā)生經過及應急處置評估情況（一）事故發(fā)生經過東溝煤業(yè)公司于2015年2月12日早班組織相關人員進行了春節(jié)放假停工驗收；天安公司也組織相關人員對東溝煤業(yè)公司進行了停工驗收，并對礦井主絞車、主皮帶貼了封條。21時左右，夜班出勤11人，當班帶班長尹本軍在進風行人平硐口召開班前會，安排了當班主要任務是在1501綜采工作面進行支護、掛網(wǎng)等作業(yè)，做好搬家準備。尹本軍趕緊叫周家兵、王澤江等人順1501綜采工作面回風順槽往外跑，到達透水巷口的時候，尹本軍被水沖走。胡從炎向尹本平打電話匯報。上井后經了解有2人被困，然后向尹本平匯報，說這2人大概沒有生還希望，因為水已淹到軌道巷變壓器處（變壓器被淹到一半位置）。當晚礦長張海兵到包工隊辦公區(qū)找到李麗峰、尹本平預謀事故責任分工，未果。2月14日18時許，有群眾向晉城市公安局110舉報，稱東溝煤業(yè)公司井下發(fā)生透水事故，澤州縣公安局南嶺派出所接警后，立即到礦，向礦方核實情況。2月14日22時30分許，又有4人到南嶺派出所報案，說東溝煤業(yè)公司井下發(fā)生透水事故，其家屬張書林被困，要求立即處置。2月15日3時許，晉煤集團核查人員撬開井下材料庫鐵門鎖后，進入界外區(qū)域，發(fā)現(xiàn)井下有透水跡象。應急救援指揮部由集團公司董事長賀天才、總經理李鴻雙任總指揮，下設綜合組、現(xiàn)場救援組、技術組、機電組、醫(yī)療組、輿情組、后勤保障組、善后組、保衛(wèi)組。（1）事故信息核實后，晉煤集團以及各方救援力量以搶救礦工生命為第一任務，分工明確，響應及時，處置科學，措施得當。（3）根據(jù)《煤礦生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第十條、第十五條的規(guī)定，在本次事故發(fā)生后，東溝煤業(yè)公司存在瞞報行為。進入平硐材料庫后，在右側壁幫上有不規(guī)則的類似方形開口，尺寸約為4000mm2500mm，為進入越界區(qū)的軌道運輸入口，十分隱蔽。距繞道109m處為回風聯(lián)巷，與回風井相通，其內部為木支護。西一軌道巷鋪設有18kg道軌，軌枕為圓木、方木，軌枕間距遠近不一，且平直度、水平度相差很大，鋪設極不規(guī)范。頂板為錨網(wǎng)、錨索支護，兩幫未支護。與運輸巷方向斜交的老空巷道有一巨型老頂垮落巖石，長度約10m左右，沿巷口向里，由薄變厚，最厚達6m多。（二）非法界內生產、界外盜采情況經查，該礦自2013年5月份開始至事故發(fā)生前，在界內3個塊段（塊段一、塊段二、塊段三）非法生產、界外3個塊段（塊段四、塊段五、1501綜采工作面）進行非法盜采，其中：塊段一、塊段二、塊段三、塊段四、塊段五為老采工作面，1501回采工作面為綜采，并在界外形成2個綜采備用工作面。1501工作面運輸順槽于2013年10月底開始使用綜掘機組掘進，到2014年1月份，因遇老空停掘，掘進長度約為360m，因巷道內有水及頂板冒落，無法測量該巷道斷面。北翼皮帶巷于2013年9月初，利用綜掘機開口掘進，向北掘進至430m處，遇無煤區(qū)停掘，后退30m向東掘進120m，因遇無煤區(qū)于2014年1月份停掘。北翼回風巷于2014年2月中旬（元宵節(jié)）后用炮掘掘進， 至5月初，與北翼皮帶巷貫通后，繼續(xù)向西掘進北二巷，到7月底因遇到無煤區(qū)，掘進約280m停掘（該巷道共掘380m）。塊段四于2014年10月份開始回采，塊段最西側約50m未回采，其余部分因壓力大，頂板冒落嚴重，煤厚約1m，矸石較多，且為保護北翼準備工作面回風順槽（北三巷），留有25m保護煤柱，回采率較低。在界內3個（塊段一、塊段二、塊段三）、界外3個（塊段四、塊段五、1501綜采工作面）共6個塊段內進行非法生產、非法盜采，其中：塊段一、塊段二、塊段三、塊段四、塊段五為老采工作面，1個1501回采工作面為綜采，并掘好備用工作面2個。1502工作面進風順槽掘進面在掘進過程中未執(zhí)行“有掘必探、先探后掘”的作業(yè)要求，未進行專門的超前探和探放水工作，導致巷道冒險掘進至老空區(qū)邊界，距采空區(qū)僅剩2m煤墻。（四）事故類別經事故調查組分析認定，該起事故為較大水害事故。，安全意識較差，違規(guī)建設，冒險作業(yè)，規(guī)避管理責任。（二）天安公司安全管理情況。側重于對批準的作業(yè)區(qū)、作業(yè)面、作業(yè)頭進行檢查，輕視了對其他井口，尤其是平硐、庫房、警示欄背后等區(qū)域的檢查，忽略了對礦井供電、通風、火工品管理、檢身房等的全面排查，日常安全管理不全、不嚴、不細、不深、不實。（三）晉煤集團安全管理情況，對天安公司監(jiān)督檢查不嚴不細，日常管理工作存在疏漏。、新問題、新矛盾思想認識不足、業(yè)務指導不夠、針對措施不強。該組每天安排一人留勤值班，每周至少對所監(jiān)管礦井進行覆蓋檢查一次，全年該組對東溝煤業(yè)公司下井檢查45次124人次，其中大夜班7次，小夜班4次，白班34次，共發(fā)現(xiàn)隱患1332條。（四）雙鴨山建筑公司雙鴨山建筑公司中標東溝煤業(yè)公司礦井三期工程建設項目后，違反《山西省煤礦建設施工標準》相關規(guī)定，違規(guī)與陳邦華、尹本平簽訂《承包經營協(xié)議》和《目標責任書》，將該工程承包給不具備建設煤礦工程和無任何資質的陳邦華、尹本平個人進行施工建設，收取風險抵押金和管理費用，對礦建工程安全工作嚴重不負責任。（六）澤州縣國土資源局存在的問題，沒有有效開展對煤炭資源的巡查檢查和突查暗訪，未發(fā)現(xiàn)在東溝煤業(yè)公司界外長時間非法生產的嚴重行為和問題。組織落實國土資源所的動態(tài)巡查和夜間巡查，對巡查工作做到周報告、月報告、季總結，每月動態(tài)巡查不少于5次，夜間巡查不少于3次，確保責任區(qū)無違法行為發(fā)生，對重點煤礦檢查不少于4次，確保責任區(qū)無超層越界行為發(fā)生”的要求。（七）澤州縣水電開發(fā)中心存在的問題《供用電合同》后，未按合同規(guī)定建立供用電檔案，也未按照約定期對其用電情況進行過檢查。：“分管經營的副站長須逐個到所駐單位督導駐礦企業(yè)管理工作；值班期間，值班站長須逐個到各崗位進行督導。在日常檢查中未發(fā)現(xiàn)包工隊多人冒名大量代領火工品的嚴重問題；對其他檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患跟蹤整改落實不到位。，沒有從相關資料中檢查發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司存在的二期礦建工程未完工，三期工程就開工建設及工程違法轉包的問題。（