【正文】 M細(xì)胞 Iks明顯小于內(nèi)外膜下。但是 M細(xì)胞沒(méi)有 4相除極。 9 右心室復(fù)極 1期末“尖峰 穹隆”狀動(dòng)作電位 ： 右室 三層細(xì)胞之間 復(fù)極 1期末動(dòng)作電位切跡具有 明顯差異 。 SCN5A基因內(nèi)缺失、基因錯(cuò)義突變均可延遲 Na+通道的 快速失活 。 激動(dòng)在 重構(gòu)心肌傳導(dǎo)時(shí) APD長(zhǎng)短不一 ， 復(fù)極離散度增大 。 復(fù)極加速 APD縮短 ： ICaL減少，或 IK增大，均使 APD縮短。 多種離子交換轉(zhuǎn)運(yùn)形成的 跨膜離子運(yùn)動(dòng) 。 心肌細(xì)胞跨膜離子流的 種類(lèi)眾多 ， 性質(zhì)復(fù)雜 ， 不斷有 新發(fā)現(xiàn) 。易發(fā)生 折返 。 ▲較短 APD的激動(dòng)擴(kuò)布到 APD較長(zhǎng)心肌，從而產(chǎn)生 折返 。 8 氧自由基與離子通道的關(guān)聯(lián) ： 氧自由基與缺血時(shí)心功能障礙、缺血后心肌頓挫和再灌注損傷，已經(jīng)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。 右室 外膜下細(xì)胞 Ito1強(qiáng)度 遠(yuǎn)較其他復(fù)極 1相末離子流強(qiáng)度為 大 ，研究提示 Ito1與 J波形成和 ST段抬高關(guān)系更為密切 。 M細(xì)胞動(dòng)作電位呈更加顯著的慢頻率依賴(lài)性 。因此 M細(xì)胞的APD較后兩者長(zhǎng) 。 鈣鈉通道阻滯劑對(duì)觸發(fā)性心律失常有效 。 所謂 “ 2相折返 ” 是指在缺血或藥物作用等情況下： ① 心室肌 復(fù)極離散 ， 部分 Epi細(xì)胞 呈現(xiàn)全或無(wú)的復(fù)極模式 ， 動(dòng)作電位 2相平臺(tái)期丟失 ， APD因此縮短 40%～ 70%； ② 其它部位 Epi細(xì)胞動(dòng)作電位卻呈現(xiàn)明顯的 2相平臺(tái)期 ， APD甚至延長(zhǎng) ； ③ Epi2相平臺(tái)區(qū)與平臺(tái)丟失區(qū)之間顯著電壓梯度 引起較強(qiáng)的電緊張性擴(kuò)布 ， 導(dǎo)致折返發(fā)生 。這些異常會(huì)促發(fā)快速折返性室性心律失常。 而且 2相折返亦可在模擬缺血再灌注的實(shí)驗(yàn)條件下發(fā)生 。 尤其是 flecainide,在快頻率或引入早搏刺激時(shí)易引起 2相折返 。 ★ 獲得性心血管離子通道病 諸如擴(kuò)張性和肥厚性心肌病 ， 高血壓病和動(dòng)脈硬化 ， 冠心病等是離子通道異常 遺傳因素和環(huán)境因素共同或相互作用而致的疾病 。 J波位置與心外膜介導(dǎo)的動(dòng)作電位切跡一致，后者由一個(gè)峰和一個(gè)穹窿狀隆起組成，與外膜下心肌高密度的 Ito相關(guān)。此時(shí) 周?chē)饽ぜ?xì)胞 APD仍處于平臺(tái)期， APD甚或延長(zhǎng)，兩者之間顯著的電壓梯度可導(dǎo)致 2相折返，為多形室速和室顫電生理基礎(chǔ)。因此，把這些臨床綜合征稱(chēng)為 J波綜合征 25 先天性長(zhǎng) QT綜合征（ LQTS） ★ JervellLangeNielson綜合征 （ JLNS） ：伴有耳聾 ， 分三型： ▲ JLN1(KCNQ1)、 JLN2(KCNE1)、 JLN3(No) ★ RomanoWard綜合征（ RWS） ：不伴耳聾分七型： ▲ LQT1(KCNQ1),LQT2(KCNH2), LQT3(SCN5A), LQT4(A NK2, 多伴房顫 ),LQT5(KCNE1), LQT6(KNCE2), LQT7(KCNJ2,三聯(lián)征：周期性麻痹、骨骼發(fā)育異常和室性心律失常 )。 27 從突變基因分， LQTS可以分為 13型： LQTS1， 5和 11是由于基因突變導(dǎo)致延遲整流鉀通道的慢激活成分 (Iks)失活； LQTS2和 6則由于基因突變使延遲整流鉀通道的快激活成分 (Ikr)功能下降； LQTS3， 9， 10和 12是由于基因突變使鈉通道 (INa)延遲失活； LQTS4突變基因可影響多種離子通道，轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)蛋白，可能使延遲整流鉀通道 (Ik)功能下降，并導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載； LQTS7， 8和 13則分別是由內(nèi)向整流鉀通道 (Ik1)功能下降， L型鈣通道(ICaL)功能增加，以及乙酰膽堿依賴(lài)型鉀通道 (IK,Ach)功能下降所導(dǎo)致。 ★有些患者會(huì)出現(xiàn)竇性停搏，是即將出現(xiàn) Tdp的危險(xiǎn)信號(hào)，尤其在 LQT3病人。但是其機(jī)制不同。 31 LQTS應(yīng)采取合理的 ICD、起搏和 β受體阻滯劑，以及鉀鎂補(bǔ)充組合治療。 最近發(fā)現(xiàn)短 QT綜合征家族中編碼 IKr和 IKs電流通道的 HERG(KCNH2)基因和 KCNQ1基因存在錯(cuò)義突變 。 34 Lenegre病與 Lev病 （進(jìn)行性傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙）： 屬于鈉通道病 。嚴(yán)重者需要起搏治療。與一過(guò)性顯著外向電流（ Ito）或內(nèi)向鈣電流（ ICa）減少，以及內(nèi)向 INa恢復(fù)加速有關(guān)。 Brugada征 STT圖形特征雖然與 RBBB圖形近似，但是其原理不同：前者是右室內(nèi)外膜下心肌動(dòng)作電位的電位差所導(dǎo)致，后者是右束支傳導(dǎo)異常所致。 36 兒茶酚胺敏感性多形性室速（ CPVT）： 多在 運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)后暈厥、猝死 ， 好發(fā)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕人 。CPVT一般 不被程序刺激誘發(fā)，但容易被運(yùn)動(dòng)與兒茶酚胺類(lèi)藥物所誘發(fā) 。Timothy綜合征的致病基因?yàn)?L型鈣通道基因 。 Bczzina等報(bào)道一家族 ， 家族成員發(fā)生夜間猝死 ， 呈現(xiàn) QT延長(zhǎng) 和 Brugada綜合征： 分子基礎(chǔ)為 SCN5A羧基端天冬氨酸殘基的插入 ， 導(dǎo)致鈉離子流去極化延長(zhǎng)和失活加速 。 41 家族性心房顫動(dòng) 據(jù)統(tǒng)計(jì)原因不明房顫占房顫的 36％ 。 這種“ 功能獲得性 ” 突變最終縮短心房心肌細(xì)胞 APD間期和有效不應(yīng)期 ， 啟動(dòng)和維持房顫 。鈉通道、 L型鈣通道、 Ito和內(nèi)向整流性鉀電流通道活性受到抑制，膜電位降低， 0相上升速率下降而傳導(dǎo)減慢，APD縮短及復(fù)極異常，是 AMI發(fā)生室性心律失常的離子機(jī)制。 缺血性 J波和 ST段抬高均與 Ito電流增強(qiáng)有關(guān)。 45 心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度會(huì)隨著收縮期和舒張期的交替變化而波動(dòng)，從而改變APD。因此認(rèn)為由 Ito介導(dǎo)的 2 相折返很可能是心肌缺血及再灌注心律失常的發(fā)生機(jī)制。 Ito減弱主要發(fā)生于轉(zhuǎn)錄水平，而且內(nèi)膜下較心外膜明顯；心衰時(shí)ICaL密度保持不變或明顯減少。 48 獲得性長(zhǎng) QT綜合征 ： 獲得性長(zhǎng) QT綜合征常見(jiàn)病因有心律失常（快速或緩慢）、電解質(zhì)紊亂、心肌肥厚、心肌缺血、腦血管疾病，及藥物等。要特別注意獲得性長(zhǎng) QT綜合征很容易被忽略的嚴(yán)重局面?？岫∈且痖L(zhǎng) QT的鈉通道阻滯劑，其 Tdp發(fā)生率 ～ 8％。研究表明， HERG基因是藥物的引起 QT延長(zhǎng)致獲得性 LQTS和 Tdp但主要作用部位。 51 致心律失常性右室發(fā)育不良 (ARVD arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy /dysplasia， ARVC /D) 特