【正文】 M細胞 Iks明顯小于內外膜下。但是 M細胞沒有 4相除極。 9 右心室復極 1期末“尖峰 穹隆”狀動作電位 ： 右室 三層細胞之間 復極 1期末動作電位切跡具有 明顯差異 。 SCN5A基因內缺失、基因錯義突變均可延遲 Na+通道的 快速失活 。 激動在 重構心肌傳導時 APD長短不一 ， 復極離散度增大 。 復極加速 APD縮短 ： ICaL減少，或 IK增大，均使 APD縮短。 多種離子交換轉運形成的 跨膜離子運動 。 心肌細胞跨膜離子流的 種類眾多 ， 性質復雜 ， 不斷有 新發(fā)現(xiàn) 。易發(fā)生 折返 。 ▲較短 APD的激動擴布到 APD較長心肌，從而產生 折返 。 8 氧自由基與離子通道的關聯(lián) ： 氧自由基與缺血時心功能障礙、缺血后心肌頓挫和再灌注損傷，已經臨床和動物實驗證實。 右室 外膜下細胞 Ito1強度 遠較其他復極 1相末離子流強度為 大 ，研究提示 Ito1與 J波形成和 ST段抬高關系更為密切 。 M細胞動作電位呈更加顯著的慢頻率依賴性 。因此 M細胞的APD較后兩者長 。 鈣鈉通道阻滯劑對觸發(fā)性心律失常有效 。 所謂 “ 2相折返 ” 是指在缺血或藥物作用等情況下： ① 心室肌 復極離散 ， 部分 Epi細胞 呈現(xiàn)全或無的復極模式 ， 動作電位 2相平臺期丟失 ， APD因此縮短 40%～ 70%； ② 其它部位 Epi細胞動作電位卻呈現(xiàn)明顯的 2相平臺期 ， APD甚至延長 ； ③ Epi2相平臺區(qū)與平臺丟失區(qū)之間顯著電壓梯度 引起較強的電緊張性擴布 ， 導致折返發(fā)生 。這些異常會促發(fā)快速折返性室性心律失常。 而且 2相折返亦可在模擬缺血再灌注的實驗條件下發(fā)生 。 尤其是 flecainide,在快頻率或引入早搏刺激時易引起 2相折返 。 ★ 獲得性心血管離子通道病 諸如擴張性和肥厚性心肌病 ， 高血壓病和動脈硬化 ， 冠心病等是離子通道異常 遺傳因素和環(huán)境因素共同或相互作用而致的疾病 。 J波位置與心外膜介導的動作電位切跡一致，后者由一個峰和一個穹窿狀隆起組成，與外膜下心肌高密度的 Ito相關。此時 周圍外膜細胞 APD仍處于平臺期， APD甚或延長，兩者之間顯著的電壓梯度可導致 2相折返，為多形室速和室顫電生理基礎。因此，把這些臨床綜合征稱為 J波綜合征 25 先天性長 QT綜合征（ LQTS） ★ JervellLangeNielson綜合征 （ JLNS） ：伴有耳聾 ， 分三型： ▲ JLN1(KCNQ1)、 JLN2(KCNE1)、 JLN3(No) ★ RomanoWard綜合征（ RWS） ：不伴耳聾分七型： ▲ LQT1(KCNQ1),LQT2(KCNH2), LQT3(SCN5A), LQT4(A NK2, 多伴房顫 ),LQT5(KCNE1), LQT6(KNCE2), LQT7(KCNJ2,三聯(lián)征：周期性麻痹、骨骼發(fā)育異常和室性心律失常 )。 27 從突變基因分， LQTS可以分為 13型： LQTS1， 5和 11是由于基因突變導致延遲整流鉀通道的慢激活成分 (Iks)失活； LQTS2和 6則由于基因突變使延遲整流鉀通道的快激活成分 (Ikr)功能下降； LQTS3， 9， 10和 12是由于基因突變使鈉通道 (INa)延遲失活； LQTS4突變基因可影響多種離子通道，轉運和調節(jié)蛋白，可能使延遲整流鉀通道 (Ik)功能下降，并導致細胞內鈣超載； LQTS7， 8和 13則分別是由內向整流鉀通道 (Ik1)功能下降， L型鈣通道(ICaL)功能增加，以及乙酰膽堿依賴型鉀通道 (IK,Ach)功能下降所導致。 ★有些患者會出現(xiàn)竇性停搏，是即將出現(xiàn) Tdp的危險信號，尤其在 LQT3病人。但是其機制不同。 31 LQTS應采取合理的 ICD、起搏和 β受體阻滯劑，以及鉀鎂補充組合治療。 最近發(fā)現(xiàn)短 QT綜合征家族中編碼 IKr和 IKs電流通道的 HERG(KCNH2)基因和 KCNQ1基因存在錯義突變 。 34 Lenegre病與 Lev病 （進行性傳導系統(tǒng)功能障礙）： 屬于鈉通道病 。嚴重者需要起搏治療。與一過性顯著外向電流（ Ito）或內向鈣電流（ ICa）減少，以及內向 INa恢復加速有關。 Brugada征 STT圖形特征雖然與 RBBB圖形近似，但是其原理不同：前者是右室內外膜下心肌動作電位的電位差所導致，后者是右束支傳導異常所致。 36 兒茶酚胺敏感性多形性室速（ CPVT）： 多在 運動或情緒激動后暈厥、猝死 ， 好發(fā)于無器質性心臟病的年輕人 。CPVT一般 不被程序刺激誘發(fā)，但容易被運動與兒茶酚胺類藥物所誘發(fā) 。Timothy綜合征的致病基因為 L型鈣通道基因 。 Bczzina等報道一家族 ， 家族成員發(fā)生夜間猝死 ， 呈現(xiàn) QT延長 和 Brugada綜合征： 分子基礎為 SCN5A羧基端天冬氨酸殘基的插入 ， 導致鈉離子流去極化延長和失活加速 。 41 家族性心房顫動 據(jù)統(tǒng)計原因不明房顫占房顫的 36％ 。 這種“ 功能獲得性 ” 突變最終縮短心房心肌細胞 APD間期和有效不應期 ， 啟動和維持房顫 。鈉通道、 L型鈣通道、 Ito和內向整流性鉀電流通道活性受到抑制，膜電位降低， 0相上升速率下降而傳導減慢，APD縮短及復極異常，是 AMI發(fā)生室性心律失常的離子機制。 缺血性 J波和 ST段抬高均與 Ito電流增強有關。 45 心肌細胞內鈣離子濃度會隨著收縮期和舒張期的交替變化而波動，從而改變APD。因此認為由 Ito介導的 2 相折返很可能是心肌缺血及再灌注心律失常的發(fā)生機制。 Ito減弱主要發(fā)生于轉錄水平，而且內膜下較心外膜明顯；心衰時ICaL密度保持不變或明顯減少。 48 獲得性長 QT綜合征 ： 獲得性長 QT綜合征常見病因有心律失常（快速或緩慢）、電解質紊亂、心肌肥厚、心肌缺血、腦血管疾病，及藥物等。要特別注意獲得性長 QT綜合征很容易被忽略的嚴重局面?？岫∈且痖L QT的鈉通道阻滯劑，其 Tdp發(fā)生率 ～ 8％。研究表明， HERG基因是藥物的引起 QT延長致獲得性 LQTS和 Tdp但主要作用部位。 51 致心律失常性右室發(fā)育不良 (ARVD arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy /dysplasia， ARVC /D) 特