重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度doc-wenkub
2022-08-15 15:41:11 本頁(yè)面
【正文】 步診斷的依據(jù)。 病歷內(nèi)容要求完整，重點(diǎn)突出，次序分明，條理清楚。 客觀如實(shí)反映病情。 姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)，由書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字。 病歷書(shū)寫(xiě)制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本要求》。 病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進(jìn)一步診治的參考，也是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。 10. ICU 病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好： 各ICU 病房按時(shí)上報(bào)《ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)表》。 6. 高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)行許可授權(quán)制： 對(duì)重點(diǎn)高危患者，建立實(shí)行ICU 醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。 ICU 醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)專(zhuān)科情況，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診療。 ICU 的患者由ICU 醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，ICU 醫(yī)生應(yīng)該與原發(fā)疾病的專(zhuān)科醫(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。 診療方案的討論與制定 1. 入住ICU 病房的病人選擇： 重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度醫(yī)院ICU 管理制度（試行） 定期討論在貫徹醫(yī)院（ICU 部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。 4. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理： 患者（或家屬）知情同意等。 5. 診療管理： 醫(yī)務(wù)處定期對(duì)各ICU 病房及進(jìn)行分析總結(jié)。 9. 建立ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)制度： 13. 醫(yī)學(xué)影像與藥學(xué)部門(mén)（24 小時(shí)7 天）為所有的ICU 提供服務(wù)：隨時(shí)（24 小時(shí)7 天）為所有的ICU 提供服務(wù)，要有可落實(shí)的具體保障措施。 （一）病歷書(shū)寫(xiě)制度同時(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。 病程記錄的書(shū)寫(xiě)每天至少1－2 次，病人病情遇有重大變化及短期調(diào)整治療應(yīng)及時(shí)記錄。 記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師病情分析查房意見(jiàn)，診療過(guò)程及治療效果，凡施行特殊處理時(shí)，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時(shí)間和方法，對(duì)病情變化的簡(jiǎn)單書(shū)寫(xiě)者應(yīng)為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。 1. 凡遇疑難病例，或本專(zhuān)業(yè)范圍以外的專(zhuān)科情況突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多科會(huì)診或轉(zhuǎn)科。 2. 原發(fā)病診療科室負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會(huì)診范圍。 3. 科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意填寫(xiě)會(huì)診單。會(huì)診結(jié)束后認(rèn)真填寫(xiě)咨詢會(huì)診意見(jiàn)。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，并詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診記錄。 見(jiàn)和治療方案。 如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時(shí)搶救治療，負(fù)責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細(xì)、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。 二線值班醫(yī)師：對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。 5. 醫(yī)生在開(kāi)完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該病人的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。 6. 醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。 的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。 （五）知情同意書(shū)制度每一項(xiàng)的具體內(nèi)容在一個(gè)科內(nèi)應(yīng)使用同一個(gè)格式及內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)隨著專(zhuān)業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時(shí)修訂。 知對(duì)象。 家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。
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