肝癌的ct診斷和鑒別診斷doc-wenkub
2022-08-15 14:01:10 本頁面
【正文】 而歸咎為復(fù)發(fā)病灶。螺旋CT在肝癌檢查中的技術(shù)和方案與肝癌的一些病理特點是分不開的。 （一）原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌為肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，在亞洲和中國發(fā)生率甚高，其中HCC占90%以上。增強掃描單獨取門脈期即肝實質(zhì)期即可。由于臨床情況往往較復(fù)雜，事先難以預(yù)料病灶血供情況，故需靈活掌握和結(jié)合作者單位具體情況而定。綜合多數(shù)學(xué)者以及我們自己的經(jīng)驗認為，凡富血供的病灶動脈期掃描最具診斷價值，故必不可少，但單純動脈期掃描，有其固有的一些缺點，門脈期掃描可克服和彌補其不足，因此一般作雙期掃描為宜。以往的常規(guī)CT即使采用動態(tài)掃描也難以完成某一期相的全肝掃描。至于采用何種方式掃描，必須結(jié)合具體病例和臨床要求而定。臨床上經(jīng)常遇到的富血供病灶主要為原發(fā)性肝細胞性肝癌（HCC）、海綿狀血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%12%為轉(zhuǎn)移性病灶，后者主要見于甲狀腺癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如胰島細胞瘤、類癌等轉(zhuǎn)移，結(jié)腸癌和胃癌中的少數(shù)轉(zhuǎn)移灶也可能為富血管病灶。如臨床上疑及肝癌患者，雙期掃描較為合適。當然如果臨床目的是為了檢出或排除合并占位病灶，則檢查原則和方案同局灶性病變。臨床上最有效的檢測手段仍然為甲胎蛋白（AFP）。在此簡單復(fù)習(xí)一下肝癌的病理特點：國內(nèi)HCC的發(fā)生絕大部分病例與乙型肝炎感染后肝硬化有關(guān)，包膜型肝癌屬多數(shù)，浸潤生長型較少見。 真正的彌漫性肝癌少見，預(yù)后也最差。對腫塊型病例，重要的是確定是否有衛(wèi)星灶或散在結(jié)節(jié)灶存在；對結(jié)節(jié)型病例，究竟是單個還是多個，必須徹底了解。（4）術(shù)后隨訪，了解有否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。（2）雙期增強掃描，靜脈內(nèi)造影劑注射速率34ml/s，動脈期延遲時間為1525s，門脈期延遲時間為6070s，或采用Smartprep技術(shù)準確控制掃描的延遲時間。如肝臟體積較大，完成全肝掃描的時間較長，或病人的屏氣較差。筆者的意見為，如將嚴格的雙期增強掃描列為常規(guī)，平掃的作用確實不大，可以選擇性應(yīng)用，是否完全摒棄有待進一步探討。 （1）平掃：HCC在平掃中多表現(xiàn)為低密度，也有等密度和高密度的，這取決于病灶本身的分化和成分，還取決于原來的肝臟基礎(chǔ)，如腫瘤細胞分化良好的，其密度和肝實質(zhì)接近。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院統(tǒng)計一組病例，螺旋CT平掃直徑≤%。 綜上所述，螺旋CT平掃盡管較常規(guī)CT有一定優(yōu)越性，但在病灶檢出方面仍有相當?shù)南薅取? 大的病灶幾乎均能見到強化表現(xiàn)，表現(xiàn)為密度不均勻的高密度灶，往往周邊部分強化明顯而中心因壞死、出血或脂肪變形等而無強化。另一特征為，在部分HCC病例，動脈期可見到增粗的供血動脈。另外，在伴有門脈癌栓的病例，因門脈灌注量減少，該部分肝實質(zhì)強化降低，表現(xiàn)為低密度，因而，在常規(guī)CT檢查中，隱藏在其中的肝癌病灶不易被發(fā)現(xiàn)，而螺旋CT肝動脈期掃描時，肝癌病灶因接受肝動脈供血，仍可表現(xiàn)為高密度而易于識別。若平掃為等密度，動脈期也可為等密度而不能檢出。 上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院一組病例150個小肝癌病灶中有強化的病灶128個，%，充分說明肝細胞性肝癌絕大多數(shù)是富血供的，而且螺旋CT肝動脈期掃描可充分顯示之，而以往動態(tài)CT掃描僅37%的病灶可見到強化表現(xiàn)。反之，肝動脈造影時，腫瘤血管和腫瘤染色的顯示與否和導(dǎo)管超選擇的程度有關(guān)，一般選擇性造影時不能顯示腫瘤染色的病灶，當改為超選擇時，腫瘤染色可能十分清楚。包膜的顯示HCC的診斷有很大幫助。門脈系統(tǒng)癌栓形成見于左右分支或主干，與病灶位置有關(guān)，少數(shù)可延伸至肝外門靜脈內(nèi)或腸系膜上靜脈及脾靜脈內(nèi)。 另外，大的HCC病灶伴有肝靜脈和下腔靜脈受侵及癌栓形成者也不少見，門脈期掃描可見血管變窄，輪廓不規(guī)則，或見局部壓跡，血管被腫瘤包繞，血管腔內(nèi)可見充盈缺損。另外，有些病灶呈等密度而不能被檢出。②有些小肝癌病灶血供非常豐富，有門脈參與供血，此類病灶在門脈期掃描時可成為等密度。當掃描層面正好落在肝癌病灶密度下降和肝實質(zhì)密度上升的交叉期時，相當于肝動脈期和門脈期之間的過度期，病灶也可成為等密度，故掃描期的掌握和控制十分重要。前者的診斷有一定困難，不易與血管瘤鑒別，因此須密切結(jié)合臨床資料；診斷不肯定時，可做同層動態(tài)掃描，繪制時間密度曲線，觀察其強化過程，有助于鑒別；另外，MR是有效的輔助診斷手段，對于后者來說，動脈期和門脈期的掃描時間均應(yīng)適當推遲，因按正常時間窗的門脈期在這類病例實際上仍處在肝動脈期
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