肝癌的ct診斷和鑒別診斷-文庫(kù)吧
2025-07-03 14:01 本頁(yè)面
【正文】 的結(jié)節(jié)灶，發(fā)現(xiàn)難，定性也難。（3）確定HCC診斷后，盡可能做到術(shù)前明確的分期，包括了解病灶的大小、數(shù)目、分布，肝內(nèi)血管有否受侵，以及肝外有無(wú)轉(zhuǎn)移存在。（4）術(shù)后隨訪，了解有否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。徹底和全面的檢查有助于治療方案的合理制定。 動(dòng)態(tài)螺旋CT增強(qiáng)掃描無(wú)論是對(duì)病灶的檢出、定性、分期和術(shù)后隨訪都明顯優(yōu)于常規(guī)CT檢查。 螺旋CT在肝癌檢查中的技術(shù)和方案選擇在肝臟檢查技術(shù)一節(jié)中已有詳細(xì)描述，現(xiàn)將上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院的檢查常規(guī)歸納如下，以供參考：（1）增強(qiáng)前先作全肝平掃，采用常規(guī)方式或螺旋方式均可。（2）雙期增強(qiáng)掃描，靜脈內(nèi)造影劑注射速率34ml/s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間為1525s，門脈期延遲時(shí)間為6070s，或采用Smartprep技術(shù)準(zhǔn)確控制掃描的延遲時(shí)間。個(gè)別病例定性困難時(shí)，雙期掃描結(jié)束后，作延遲期（平衡期）掃描，即采用3期掃描。（3）動(dòng)脈期掃描宜采用5mm層厚，以確保微小病灶不遺漏。門脈期掃描可采用7mm或10mm層厚，螺距為1。如肝臟體積較大，完成全肝掃描的時(shí)間較長(zhǎng)，或病人的屏氣較差。重建間隔5mm或7mm，為克服部分容積效應(yīng)，對(duì)可疑區(qū)域可改為3mm重建。 值得討論的問題是：（1）作雙期增強(qiáng)掃描前，是否需要做平掃。持否定意見的作者認(rèn)為，平掃對(duì)直徑1cm以內(nèi)的小病灶的檢出率極低，常規(guī)作平掃，徒然增加檢查時(shí)間和病人的曝光量，且對(duì)病灶的檢出率似無(wú)影響。筆者的意見為，如將嚴(yán)格的雙期增強(qiáng)掃描列為常規(guī)，平掃的作用確實(shí)不大，可以選擇性應(yīng)用，是否完全摒棄有待進(jìn)一步探討。（2）有人強(qiáng)調(diào)3期掃描的作用。筆者認(rèn)為3期掃描只適合定性困難或不典型的病例，在雙期掃描結(jié)束后，補(bǔ)充做平衡期掃描。個(gè)別作者采取折中的方案，動(dòng)脈期掃描加平衡期掃描，而免作門脈期掃描，同樣可達(dá)到檢查和定性的目的。 （1）平掃：HCC在平掃中多表現(xiàn)為低密度，也有等密度和高密度的，這取決于病灶本身的分化和成分，還取決于原來(lái)的肝臟基礎(chǔ)，如腫瘤細(xì)胞分化良好的，其密度和肝實(shí)質(zhì)接近。脂肪肝或肝硬化伴脂肪浸潤(rùn)的病例，由于肝實(shí)質(zhì)密度下降，與病灶間密度差異小，因而病灶可成為等密度甚或高密度，大的病灶密度往往不均勻，其中可發(fā)生壞死、出血、鈣化或脂肪變性。 病灶越小，平掃的檢出率越低，直徑≤1cm的HCC病灶，以往常規(guī)CT平掃發(fā)現(xiàn)率3%5%。螺旋CT由于容積掃描，并在一次屏氣之內(nèi)完成，不受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，無(wú)疑優(yōu)于常規(guī)CT。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)一組病例，螺旋CT平掃直徑≤%。另外，可進(jìn)行薄層重建有利于較小病灶的發(fā)現(xiàn)，對(duì)病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的觀察更為清晰，小的出血、壞死或脂肪變性等容易判斷。因部分容積效應(yīng)可減至最低，因而CT值的測(cè)量更為準(zhǔn)確。須注意有些小的病灶，尤其是直徑≤1cm者，平掃圖上不易和血管橫面相鑒別，還需增強(qiáng)掃描后進(jìn)一步明確。 綜上所述，螺旋CT平掃盡管較常規(guī)CT有一定優(yōu)越性，但在病灶檢出方面仍有相當(dāng)?shù)南薅取? （2）增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈：經(jīng)外周靜脈注射造影劑后1545s為肝動(dòng)脈期，此時(shí)腹主動(dòng)脈及其主要分支增強(qiáng)十分明顯，門、腔靜脈尚未顯影或密度明顯低于主動(dòng)脈，但在注射造影劑速度較快時(shí)，可見腔靜脈顯影，此乃自右心室內(nèi)反流的造影劑，其密度也很高，但不均勻。肝實(shí)質(zhì)基本無(wú)強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化。該期HCC病灶絕大多數(shù)都可見到明顯強(qiáng)化表現(xiàn)，與尚未強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)形成鮮明對(duì)照，即使很小的結(jié)節(jié)灶也很容易檢出。 大的病灶幾乎均能見到強(qiáng)化表現(xiàn)，表現(xiàn)為密度不均勻的高密度灶，往往周邊部分強(qiáng)化明顯而中心因壞死、出血或脂肪變形等而無(wú)強(qiáng)化。 大的包膜型腫瘤，壞死與分隔并存，分隔代表存活的腫瘤組織，也可見到強(qiáng)化。另外，增強(qiáng)后病灶和周圍組織密度差異明顯增大，邊界更為清楚，但浸潤(rùn)型依舊模糊。病灶內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)靜脈分流現(xiàn)象，是肝癌的特征之一，肝動(dòng)脈顯示最佳，表現(xiàn)為病灶內(nèi)或病灶附近門脈血管早期濃密顯影，且較粗大而扭曲，其顯影時(shí)間和密度幾乎和腹主動(dòng)脈接近。另一特征為，在部分HCC病例，動(dòng)脈期可見到增粗的供血?jiǎng)用}。 上述表現(xiàn)常見于肝動(dòng)脈造影，在常規(guī)CT增強(qiáng)掃描中極少發(fā)現(xiàn)，而螺旋CT動(dòng)脈期掃描有時(shí)可顯示之。另外，對(duì)于大的病灶，無(wú)論常規(guī)CT或螺旋CT，對(duì)其檢出均無(wú)困難，但對(duì)子灶的有無(wú)和個(gè)數(shù)多少的判斷，螺旋CT則更勝一籌。因一次屏氣完成全肝掃描，保證整個(gè)肝臟都在肝動(dòng)脈期內(nèi)進(jìn)行，小的子灶也明顯強(qiáng)化而易于發(fā)現(xiàn)。另外，在伴有門脈癌栓的病例，因門脈灌注量減少，該部分肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化降
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