【正文】 有憑據(jù)、轉(zhuǎn)診有紀(jì)錄。同時堅持深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，加強農(nóng)村衛(wèi)生管理制度化、科學(xué)化，使醫(yī)療行為規(guī)范化、法制化。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理是深化農(nóng)村衛(wèi)生改革，加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的必然要求。加強了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥費用監(jiān)管。實際上全縣農(nóng)村很少開展健康教育活動，慢性非傳染病疾病、婦女病管理缺失，農(nóng)民普遍反映沒有獲得健康教育知識的有效渠道，衛(wèi)生知識匱乏，健康行為形成率低。流動兒童的建證率、建卡率和“ 七苗”接種率較低，流動兒童“ 七苗”接種率只能達(dá)到73%。一是網(wǎng)絡(luò)覆蓋率低，全縣共有20個醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)報告，個別偏遠(yuǎn)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于網(wǎng)絡(luò)維持經(jīng)費不足等原因，疫情網(wǎng)絡(luò)直報不穩(wěn)定，村級的疫情報告還停留在上世紀(jì)八九十年代填寫紙質(zhì)卡片的水平。村級衛(wèi)生所（室）從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員大多是由20世紀(jì)60年代末70年代初的“赤腳醫(yī)生”轉(zhuǎn)化而來，年齡普遍偏大，大多數(shù)無學(xué)歷，知識更新不足，只能承擔(dān)發(fā)藥、打針等簡單公共衛(wèi)生服務(wù)，與醫(yī)療相關(guān)的咨詢服務(wù)、農(nóng)村慢病、出院病人后續(xù)治療等基本的公共衛(wèi)生服務(wù)工作大多數(shù)沒有能力開展?？h鄉(xiāng)兩級的預(yù)防接種等公共衛(wèi)生工作的考核也僅停留在對常規(guī)報表的評價階段，缺乏考評和激勵機制。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的防疫與保健工作，沒有有效的補償激勵機制，工作積極性不高，落實各項公共衛(wèi)生服務(wù)效果較差。（3）農(nóng)村三級衛(wèi)生醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)底薄弱。據(jù)統(tǒng)計，2007年我縣衛(wèi)生業(yè)務(wù)總收入為2850萬元，縣財政對全縣衛(wèi)生機構(gòu)的直接投入為1273萬元（主要是人員工資），業(yè)務(wù)支出3620萬元。另外，隨著近年來我縣醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，大量新設(shè)備投入和新技術(shù)的開展，也是衛(wèi)生費用增長過快的原因之一。據(jù)我們組織開展的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，%；%。，醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例過重，看病難、看病貴未得到根本解決2007年全縣衛(wèi)生總費用為5286萬元，較2002年的2024萬元增長了3262萬元，%，高于農(nóng)民人均收入的增長速度。各機構(gòu)的管理辦法也不一致（如：用藥目錄、診療項目等），加大了醫(yī)療機構(gòu)的運行和管理成本，并且各種健康保障制度對健康保障對象的保障水平差異顯著，容易導(dǎo)致社會排斥。目前我縣新農(nóng)合籌資方式還處于相對落后的狀態(tài)中，雖然中央、省、市和縣級財政的資金配套政策已經(jīng)確定，但農(nóng)民參合的隨意性較強，收取參合農(nóng)民集資款時需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)村干部走村串戶，反復(fù)宣傳，籌資成本較高，每收取一個農(nóng)民的10元參合金就需要12元的籌資成本；受地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民收入增長速度較慢和縣級財政供給能力的影響，我縣的新農(nóng)合籌資機制還不是很穩(wěn)定，尤其是缺乏穩(wěn)定的籌資增長機制。一是籌資水平低，保障能力有限。醫(yī)療救助與新農(nóng)合的銜接明確是醫(yī)療救助基金為特困戶、五保戶繳納參合費，特困戶、五保戶住院費用經(jīng)新農(nóng)合補償后的剩余部分按510%的額度進(jìn)行補償，對1623名醫(yī)療救助對象的住院費用進(jìn)行補償，%。在資金管理上實行收支分離，管用分開，封閉運行，相互監(jiān)督的管理體制；在補償模式上，實行住院大病統(tǒng)籌和門診家庭帳戶相結(jié)合的補償模式；住院病人醫(yī)藥費用報銷設(shè)立起付線和封頂線；甘谷縣2008年新農(nóng)合住院報銷起付線、封頂線（元）醫(yī)院級別起付線封頂線鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院503000/次、年累計40000縣級醫(yī)院10010000/次、年累計40000市級醫(yī)院50030000/次、年累計40000省級醫(yī)院60030000/次、年累計40000住院分娩鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院0250縣級醫(yī)院300婦保院300在費用控制方面，按項目付費的基礎(chǔ)上，采取單病種限價付費、定額付費方式。2007年全縣門診總?cè)舜螢?45189人次，住院總?cè)藬?shù)為8737人次，與往年相比兩項指標(biāo)均有所上升。 ：，價值在20萬元以上的醫(yī)療設(shè)備有27臺，包括CT機1臺、彩超1臺、500mAＸ光機1臺等設(shè)備。（三）衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r。 。死亡4例。根據(jù)我縣歷年來對孕產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡率等健康指標(biāo)的監(jiān)測分析，自20世紀(jì)90年代中期以來，我縣居民健康狀況的改善速度已經(jīng)減慢，而且孕產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡率等部分健康指標(biāo)還不能穩(wěn)定在較低水平。，財政收入7798萬元，農(nóng)民人均純收入1801元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入5548元，外出務(wù)工人員13萬人，%。世界銀行貸款/英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目甘肅省甘谷縣項目建議書 二〇〇九年一月目　　　錄一、項目背景……………………………………………………………………２二、項目目標(biāo)……………………………………………………………………13三、兩年里程碑…………………………………………………………………15四、項目內(nèi)容……………………………………………………………………16第一領(lǐng)域　農(nóng)村健康保障制度建設(shè)……………………………………16　　　第二領(lǐng)域　改善衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)……………………………………22　　　第三領(lǐng)域　提供核心公共衛(wèi)生服務(wù)……………………………………29　　　第四領(lǐng)域　項目協(xié)調(diào)與政策開發(fā)………………………………………33五、第一年項目活動計劃與經(jīng)費預(yù)算…………………………………………38附件一：項目五年總費用概算與第一年采購計劃…………………49附件二：社會評估報告…………………………………………………54　 附件三：甘谷縣關(guān)于成立世界銀行貸款／英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目領(lǐng)導(dǎo)小組的通知…………………………………70附件四：甘谷縣關(guān)于成立世界銀行貸款／英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目專家技術(shù)組的通知………………………………72附件五：甘谷縣關(guān)于實施世界銀行貸款／英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目承諾書……………………………………………75一、項目背景（一）基本情況甘谷縣位于甘肅省東南部，渭河上游，南北長60公里，東西寬49公里，縣內(nèi)梁、峁、溝壑起伏縱橫，灣、坪、川交錯如棋，山多川少，水源貧乏，℃，渭河兩岸為沖積小平原，地勢平坦，土層深厚，宜于種植，為主要經(jīng)濟(jì)區(qū)。（二）社會衛(wèi)生狀況：近年來，甘谷衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，農(nóng)村居民的總體健康水平得到了提高，人均期望壽命從1980年的65歲提高到了2005年的72歲，衛(wèi)生服務(wù)提供能力不斷增強。%；%；；‰；‰；‰。除艾滋病外，在乙類傳染病中，排名前五位依次為：肝炎、肺結(jié)核、痢疾、流行性感冒、流行性腮腺炎。我縣總?cè)丝谥校?5%居住在城鎮(zhèn)，85%分散居住在農(nóng)村，集中度較差。截止2007年底全縣共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)584所，其中：縣級醫(yī)院2所，婦幼保健機構(gòu)1所，疾病預(yù)防控制機構(gòu)1所，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)1所，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)1所，地方病防治機構(gòu)1所，愛國衛(wèi)生機構(gòu)1所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15所，村衛(wèi)生室405所，私立醫(yī)院3所，個體診所153所，開放病床642張。衛(wèi)生資源分布見表11。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近年來病床使用率呈上升趨勢，但仍處在較低水平。 2007年我縣有478361人參合,%,%，,全年參合農(nóng)民住院8737人次，其中鄉(xiāng)級1009人次，%，%，%，%（其中低收入人口住院率1，16%）。目前我縣新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度的銜接還很局限，工作中還有許多不完善的地方，醫(yī)療救助的覆蓋面相對狹窄。2007年我縣的新農(nóng)合籌資水平為50元/人/年，2008年為90元/人/年?；I資方式單一，我縣還是執(zhí)行的一年一宣傳一發(fā)動的傳統(tǒng)籌資方式，這也是籌資成本較高的因素之一。（3）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)能力有待加強。從覆蓋人口最多的新農(nóng)合來看，%，由此可以看出我縣的衛(wèi)生總費用主要由居民個人負(fù)擔(dān)，衛(wèi)生服務(wù)的購買實際以居民個人購買為主。在住院患者中，自己要求出院的占47%（%）。（1）農(nóng)村衛(wèi)生補償機制不健全。（2）農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系功能定位模糊，職能得不到有效發(fā)揮。我縣405個村衛(wèi)生室中，均沒有達(dá)到規(guī)范化村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，公共財政對村衛(wèi)生室建設(shè)投入不足，致使村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施非常簡陋、醫(yī)療設(shè)備缺乏，大多數(shù)村衛(wèi)生室沒有政府提供的房屋，村醫(yī)只能在自己家中執(zhí)業(yè)，部分村衛(wèi)生室生活區(qū)和工作區(qū)不能分離，僅靠溫度計、血壓計、聽診器等極簡單的設(shè)備開展服務(wù)，設(shè)備和基礎(chǔ)條件與上世紀(jì)七、八十年代相當(dāng)。疾病防控工作還局限于計劃免疫和一部分重點傳染病控制上，疾病監(jiān)測、慢性非傳染性疾病管理等工作開展一般，特別是在通過主動的疾病監(jiān)測發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生問題，有針對性地開展疾病防控干預(yù)工作上還尚未起步，公共衛(wèi)生服務(wù)提供十分有限。（3）公共衛(wèi)生專業(yè)人才匱乏，業(yè)務(wù)水平低下，難以應(yīng)對和處理突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。已不能適應(yīng)新形勢下公共衛(wèi)生服務(wù)工作的需要，是嚴(yán)重制約我縣公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要問題。二是信息系統(tǒng)管理、報告人員素質(zhì)參差不齊，缺乏專業(yè)培訓(xùn)，從而造成了管理人員對傳染病網(wǎng)絡(luò)管理困難，漏報、誤報、空報現(xiàn)象嚴(yán)重存在。隨著流動人口比例的不斷提高，流動兒童預(yù)防接種、兒童保健、婦幼保健工作的困難將會更加突出。（六）農(nóng)村衛(wèi)生改革的主要措施，順利開展新農(nóng)合工作。制訂了新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用限價、單病種限價和單病種定額付費、自費藥品比例限定等制度和控制標(biāo)準(zhǔn)，探索控制過度醫(yī)療服務(wù)行為，為有效遏制醫(yī)藥費用的不合理增長打下了良好的基礎(chǔ)。通過強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)生所的管理，全面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)，鞏固農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范醫(yī)療及用藥行為，使農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)運行有了明顯改善。進(jìn)一步堅持服務(wù)和監(jiān)督并進(jìn)，在服務(wù)中強化管理，在管理中鞏固服務(wù)成果，有力監(jiān)督保證服務(wù)質(zhì)量。，優(yōu)化資源配置，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革。不斷轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，擴大服務(wù)范圍，強化服務(wù)職能，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)水平，將服務(wù)延伸到村、戶。根據(jù)國家“十一五”規(guī)劃剛要和甘谷縣農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。并成立了農(nóng)村衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確立了用兩年時間完成以縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)為重點的工作思路，提出了強化政府責(zé)任，加大資金投入，全額預(yù)算管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，落實村醫(yī)公共衛(wèi)生補助，加快人才培養(yǎng)等措施，有效發(fā)揮全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐作用，提高村級衛(wèi)生組織基礎(chǔ)作用，建立起以縣為中心、鄉(xiāng)為樞紐、村為基礎(chǔ)，覆蓋全縣所有行政村的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。一條主線，即：從解決關(guān)系人民群眾健康利益的現(xiàn)實問題入手，通過深化綜合改革試點，建立符合本縣實際的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體制。四是堅持以人為本，集中精力解決群眾就醫(yī)看病中的問題，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、多層次的醫(yī)療保障體系和科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度，從根本上解決群眾關(guān)注的突出問題。%以上；低收入人口新農(nóng)合參合率達(dá)100%；，高于全省平均補償水平； 、特困戶及重點優(yōu)撫對象的救助覆蓋率達(dá)到98%，并使實際補償比較全省低收入人群平均補償水平高10%以上；%；（男、女）對新農(nóng)合的滿意度達(dá)到95%以上。%。 第四領(lǐng)域：加強部門協(xié)調(diào)，建立跨部門農(nóng)村衛(wèi)生改革試點協(xié)調(diào)機制，總結(jié)出可供推廣的項目經(jīng)驗。 （二）建立完善的新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助制度，低收入人口的補償比較相同籌資水平的參合對象提高10%。第四領(lǐng)域（一）跨部門協(xié)調(diào)機制形成，政府出臺12項與項目活動相關(guān)的政策； （二）項目取得的經(jīng)驗被整理成文并傳播，有12項成功經(jīng)驗至少在縣內(nèi)被推廣或采納。具體描述如下：第一領(lǐng)域：農(nóng)村健康保障制度建設(shè)我縣新農(nóng)合試點開展以來,在解決農(nóng)民看病難、看病貴問題上發(fā)揮了積極作用。（1）采取多種方法，廣泛宣傳動員，提高農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)知度和新農(nóng)合籌資方式的知曉率，提高農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性和主動性，變被動收繳為主動繳納，降低籌資成本和籌資難度。（3）探索科學(xué)、合理、穩(wěn)定的與我縣經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展同步的新農(nóng)合籌資增長機制。根據(jù)基金的使用情況，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)提高后的參合農(nóng)民的住院費用補償比例。 （2）改革現(xiàn)行的門診家庭賬戶制度，確定門診統(tǒng)籌補償方案（包括補償范圍、補償比例、補償封頂線），科學(xué)設(shè)計門診統(tǒng)籌的管理模式，把家庭為單位的家庭帳戶轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥h為單位的門診統(tǒng)籌模式，進(jìn)行選擇性試點，在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參合農(nóng)民按規(guī)定在就診單位進(jìn)行報銷；在村醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參合農(nóng)民經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦嚴(yán)格審核相關(guān)醫(yī)學(xué)資料后給予補償；盡可能減少制度性缺陷，最大限度的體現(xiàn)公平性和可及性，并總結(jié)推廣。 （1）認(rèn)真調(diào)查和分析導(dǎo)致醫(yī)療費用增長的各種因素，對不合理的費用增長因素進(jìn)行深入細(xì)致的研究，剖析其原因，提出控制策略。結(jié)合第二領(lǐng)域活動，通過對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、補償比的宏觀調(diào)控，提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，滿足農(nóng)民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求，使患者在適宜的醫(yī)療機構(gòu)獲得有效的醫(yī)療服務(wù)，解決因為參合農(nóng)民不理智選擇醫(yī)療機構(gòu)導(dǎo)致的醫(yī)療費用增長。同時建立醫(yī)藥費用監(jiān)管制度、醫(yī)藥信息發(fā)布制度，強化對醫(yī)療機構(gòu)的費用控制和質(zhì)量監(jiān)管，以期降低醫(yī)療費用。 （2）建立住院、門診分級分段管理制度，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)和提高預(yù)防保健能力，增強群眾的抗疾病能力，減少疾病的發(fā)生，減輕合作醫(yī)療基金的經(jīng)費負(fù)擔(dān)。（五）推動醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合的“無縫”銜接1．活動目的在政府政策支持下，學(xué)習(xí)借鑒其它項目縣的先進(jìn)經(jīng)驗，加強新農(nóng)合與醫(yī)療救助政策的有機結(jié)合，完善醫(yī)療救助制度，保障貧困農(nóng)民就醫(yī)的公平性和可及性。2．活動內(nèi)容（1）制定有針對性的培訓(xùn)計劃和方案。使新農(nóng)合管理透明化、陽光化，接受全社會的共同監(jiān)督。提高農(nóng)村居民對基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。（2）嚴(yán)格資格準(zhǔn)入。 （二）建立完善農(nóng)村衛(wèi)生管理績效考核制度 通過建立完善農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)績效評價制度，激勵鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的改善和服務(wù)能力的提高。隨著政府對農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)費投入的加大，農(nóng)村衛(wèi)生工作有了經(jīng)費保障，根據(jù)我縣財政承受能力，適當(dāng)提高村醫(yī)的勞務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)并納入年度財政預(yù)算，在此前提下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室工作職責(zé)與其簽定目標(biāo)責(zé)任書，根據(jù)目標(biāo)責(zé)任書年終進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為政府衛(wèi)生經(jīng)費、設(shè)備投入、鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任、工資發(fā)放的依據(jù)。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行 “定編制、定任務(wù)、定質(zhì)量、定補助、定獎懲”的工作機制，衛(wèi)生局組成考核小組按季度對衛(wèi)生院職工的工作任務(wù)、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療作風(fēng)、職業(yè)道德和出勤進(jìn)行量化積分考核，將職工工資總額40%作為績效工資根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行再分配，獎勤罰懶，獎優(yōu)罰庸，以改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人機制不活，分配不合理，專業(yè)隊伍不穩(wěn)定，缺乏競爭激勵機制