【正文】 償葡萄糖醛酸轉移酶活性不足而造成的解毒能力低下。葡萄糖醛酸轉移酶的活性在新生兒很低，特別在新生兒早期含量極低，其活性按單位體重計算只相當于成人的1%～2%，使大部分需和葡萄糖醛酸結合失活的藥物，在新生兒體內(nèi)代謝減慢，t1/2延長，效應增強。部分水溶性藥物在生理酸堿度時，可以原形從尿中排出，但大多數(shù)藥物則需要在肝臟通過藥物代謝酶的作用進行氧化、還原、分解，再進一步與葡萄糖醛酸、乙?；⒘蛩狨?、甘氨酸等結合后，失去活性，成為水溶性離子化代謝產(chǎn)物排出體外。 肝臟和酶系統(tǒng)的發(fā)育對藥物代謝的影響也較易出現(xiàn)較高濃度的游離脂肪酸，且血pH稍低，它們也可置換與白蛋白結合的藥物，使游離藥物濃度明顯增高，導致藥理作用增強，甚至出現(xiàn)毒性。一般只有游離型藥物才表現(xiàn)藥理作用，盡管新生兒血漿藥物濃度正?；虻陀谡?，仍能導致更強的藥理作用，甚至出現(xiàn)中毒，特別是一些蛋白結合率較高的藥物。藥物與血漿蛋白結合率取決于它們之間的親和力（親和常數(shù)）及血漿蛋白的量。 新生兒膜通透性高，血腦屏障功能低于成人，有些藥物在腦組織和腦脊液中的分布較成人多。一般藥物的分布容積（Vd）在新生兒期往往相對較大，藥物排泄亦較慢，血漿t1/2亦較長，因此新生兒用藥間隔時間應適當延長。 體液一般不用臍血管注射給藥，因臍靜脈給藥有可能引起肝壞死，臍動脈給藥則有可能引起肢體或腎壞死。 新生兒口服藥物吸收差異很大，患病時口服吸收不可靠。 特殊給藥途徑 新生兒皮膚、粘膜、肺泡等相對面積（m2/kg）大于成人或年長兒，且粘膜嬌嫩、皮膚角化層薄，故藥物外敷后被動轉運吸收速度較快。新生兒肌肉或皮下注射后的吸收和成人一樣主要取決于注射部位的血流速度。 用藥部位的血流對注射給藥的影響③胃液酸度：剛出生時，胃液pH6，24 h內(nèi)胃液酸度顯著增加，pH降為1，因此在酸性環(huán)境中易失活藥物此時不宜口服。②腸道：腸道長度新生兒約為身長的8倍，幼兒則為6倍，成人為4～5倍。 新生兒除了一般的口服、注射、吸入、外敷等給藥途徑外，尚有哺乳給藥，初生數(shù)日的新生兒還可作臍帶血管注射。 新生兒劑量不能單純以成人劑量機械地折算，也不能原樣照搬年長兒劑量，必須考慮新生兒的胎齡和實足年齡所反映的成熟程度，根據(jù)藥物特性按日齡計算，才能使劑量不至于不足或過大而影響療效及發(fā)生毒性反應。這段生命時期稱新生兒期，主要是肺呼吸的建立、血循環(huán)的改變、消化和排泄功能的開始等。 新生兒生理與用藥特點兒童是處于迅速生長發(fā)育過程中的不成熟機體，具有獨特的生理特點，因而對藥物具有特殊的反應性，不但與成人有很大差異，不同年齡階段兒童之間亦存在一定差異。但同一藥物對不同組織器官可以產(chǎn)生不同的作用，且隨著藥物劑量的增減，生理功能的興奮與抑制亦可互相轉化（藥物的雙向作用）。 兒科藥物治療是兒科防病治病的主要手段，兒科藥物是指主要用于兒童的藥物。 兒科 臨床 合理用藥1 兒科臨床藥物治療研究的對象和內(nèi)容兒科臨床藥物治療研究的對象廣義上說應從胚胎、胎兒、新生兒、嬰兒、幼兒、學齡前兒童、學齡期兒童到青春期兒童。一種藥物對機體各組織、器官的作用也并非都相同，可對某一個或幾個器官的作用特別明顯而對其它組織器官則不明顯（藥物的選擇作用），選擇性高的藥物一般不良反應較少，療效較好，但這僅是相對的。藥物在兒童引起的不良反應與成人有所不同，其后果也往往比成人嚴重。 因此，臨床在治療兒童疾病時，不僅要了解兒童的生理、病理和心理狀態(tài)，還要掌握藥物相關知識。迅速變化的生理過程是新生兒期的顯著生理特點。 新生兒期的生理和代謝過程處于迅速變化階段，其體內(nèi)的藥物代謝動力學過程亦隨之發(fā)生迅速變化。 給藥途徑與藥物吸收 胃腸功能對口服藥物吸收的影響大、小腸長度之比新生兒為1∶6，成人為1∶4。隨后胃酸分泌明顯減少，出生后10 d，基本上處于無酸狀態(tài)，以后酸度又逐漸增加，到3歲時才達成人水平。 新生兒平均心率為116～146次/min，心臟搏出量為180～240 mL/（kg由于新生兒肌肉組織較少，皮下組織相對量較大，血循環(huán)較差，當這些部位的灌注減少時，情況較為復雜，藥物可滯留在肌肉中，吸收變得不規(guī)則，難以預料。某些藥物可以通過粘膜或皮膚給藥，如小兒口服滴劑、口腔膜劑、噴霧劑、通過直腸粘膜吸收的栓劑、微型灌腸劑、通過皮膚吸收的貼敷劑以及經(jīng)皮給藥制劑等。 初生數(shù)日內(nèi)的新生兒，必要時可通過臍帶血管內(nèi)注射給藥。腸粘膜炎癥時，平時不吸收的藥物也可吸收。新生兒服藥（包括中藥）方法，一般一劑可分為多次，在兩次喂奶之間喂服，灌入奶瓶代替平日之喂水，令其吸吮。 藥物作用主要取決于靶器官中游離藥物的濃度及維持時間的長短。 新生兒體液總量，一般約為體重的80%，未成熟兒可達 85%，新生兒細胞外液占體重的45%，約為成人的2倍，因此其間質(zhì)液所含藥物濃度將被稀釋為成人的1/2。新生兒脂肪比例小，某些脂溶性藥物分布容積往往相對較小。例如氨芐西林對腦膜炎的治療較為有利。 白蛋白是結合容量最大的血漿蛋白。因此新生兒千克體重劑量應較年長兒或成人小一些。 有些藥物可與血清膽紅素競爭白蛋白結合部位，將膽紅素置換出來成為游離膽紅素。藥物代謝總速率取決于肝臟的相對大小和酶系統(tǒng)的活性。 %，成人約2%，新生兒肝重與成人比較相對較大，對藥物代謝有利。例如氯霉素成人口服后代謝轉化為氯霉素葡萄糖醛酸酯，約90%在24 h內(nèi)由尿排出，但新生兒的結合與排出量不到50%，加上腎小球（排出游離氯霉素）、腎小管（排出結合型氯霉素）功能均低下，導致血中氯霉素濃度增高，若濃度過高，可引起心血管循環(huán)衰竭的“灰嬰綜合征”而死亡。新生兒肝臟乙?；芰^弱，使磺胺類藥物形成乙酰磺胺的作用較差，因而血中游離的與總的磺胺比例較年長兒及成人高。 腎排泄是藥物排泄的主渠道。例如氯霉素的t1/2新生兒為25 h，而成人為4 h，其清除率僅占成人的30%～40%。這類藥物包括氨基糖苷類、林可霉素、SD、SMZ、TMP、異煙肼、地高辛、毒毛花苷K等。 不少藥物的毒性反應對新生兒較成人明顯，例如過量水楊酸鹽可引起代謝性酸中毒，而成人很少見到；對嗎啡耐受性差，較易出現(xiàn)呼吸抑制；對洋地黃耐受性也較低。 這些藥在新生兒有黃疸時應慎用甚至禁用。 溶血 氫氯噻嗪能抑制碳酸酐酶活性，可影響新生兒呼吸暫停的恢復，并能使游離膽紅素增加，還具有光敏作用，故新生兒應禁用。這一時期生長迅速，要密切注意有些藥物可通過不同機制影響兒童發(fā)育，如四環(huán)素類藥物、類固醇、某些含激素的制劑等，還須警惕某些中樞抑制性藥物對智力的損害。對危重病兒，為及時達到有效血藥濃度，宜用注射方法給藥。嬰幼兒體液調(diào)節(jié)功能較差，細胞外液比重又大，其水和電解質(zhì)代謝易受疾病及外界因素影響，要注意脫水時藥物分布和血藥濃度的變化。 藥物消除腎臟在全身的比例，%，1～2 %，%。如缺乏資料，母親用藥期間最好考慮暫時人工喂養(yǎng)，否則需密切觀察嬰兒有無中毒癥狀。注意取量的準確性和防止藥物誤入氣管或誤用藥品等意外事件的發(fā)生。 兒童期新陳代謝旺盛，代謝產(chǎn)物排泄快，但對水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，易受外界或疾病影響引起平衡失調(diào)，如利尿劑可能引起低鈉、低鉀現(xiàn)象，低氧血癥、酸中毒時可以增加異丙基腎上腺素的毒性反應，發(fā)生室性心動過速。 青春發(fā)育期兒童生理與用藥特點目前由于我國的傳統(tǒng)習慣和醫(yī)療條件，該期的兒童患病不再納入兒童?？浦委?。 6 由于兒童正處于生長發(fā)育階段，身體各方面比較嬌嫩，組織器官尚不成熟，生理功能尚不完善，抵御外界侵襲的能力極弱。急需治療的患兒在未獲得病原菌及藥敏試驗結果前，可根據(jù)患兒的臨床癥狀、感染部位、發(fā)病場所、發(fā)病季節(jié)、原發(fā)病灶、基礎疾病等認真推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦哪退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，待獲得細菌藥物敏感試驗結果后，應立即給予調(diào)整。 給藥途徑不僅影響藥物的吸收，也關系到藥物的分布和藥物發(fā)揮作用的快慢、強弱及作用持續(xù)時間?？诜o藥的吸收可受許多因素的影響，不易溶解及吸收慢的藥物可能吸收不規(guī)則、不完全；刺激性的藥物可引起惡心、嘔吐；易被胃酸或消化道酶破壞的藥物不能口服給藥；食物等胃腸道內(nèi)容物的量和性質(zhì)可影響藥物吸收；此外還受pH與肝首過作用的影響?？谇唤o藥有舌下給藥與頰粘膜給藥。脂溶性的藥物在直腸易于吸收，即分子型比離子型容易吸收。 （2）動脈注射：藥物可直接到達作用部位，適用于某些腫瘤化療藥物，但操作復雜，不常使用。（5）椎管內(nèi)注射：藥液直接進入腦脊腔，不易透過血腦屏障的藥物可由此途徑給藥，也用于某些局部麻醉藥，操作也較復雜。透皮吸收比較安全、方便、病人痛苦少，但這種制劑工藝較復雜。由于兒童機體發(fā)育不夠成熟，其藥動學、藥效學、藥物感應性與成人相比都有它的特殊性，個體差異大，許多藥物兒童劑量的計算，需視藥物的性質(zhì)而定。 常用藥物劑量計算方法種類很多，可根據(jù)藥物的特性選用。 兒童用量=兒童劑量體重。 （1）體重的估算：進行實際稱量，結果準確，故為臨床所常用。 7～12月各月兒童體重（g）=3000 g（出生時體重）+月齡500 g計算結果不一定是整數(shù)，為了方便用藥需根據(jù)該藥物制劑規(guī)格，稍加調(diào)整。此外還需結合臨床經(jīng)驗或病情適當增減，例如營養(yǎng)不良，對藥物敏感性增加，應酌情減量，Ⅰ度營養(yǎng)不良者減15%～25%, Ⅱ度營養(yǎng)不良減25%～40%。計算結果對幼兒往往偏小，應用時宜結合具體情況適當調(diào)整。一般認為體表面積法計算兒童劑量比較合理，但計算起來比較麻煩，其前提是需要準確的兒童體重與身高數(shù)值。血藥濃度測定普遍開展目前尚有一定難度。 其它有的根據(jù)病情，劑量有所不同，如腎功能受損時，應根據(jù)受損程度減少劑量。根據(jù)兒童年齡不同階段生理特點和自主能力不同，采取適當?shù)慕o藥方法。同時口服給藥要防止嘔吐，切不能采取硬灌等粗暴方法，以防意外。 （3）給藥濃度和速度：由于各種藥物的物理性質(zhì)和藥理作用等不同，注射用藥時必須注意給藥的濃度和速度，應嚴格按藥物要求配置適當?shù)臐舛群徒o予適當?shù)淖⑸渌俣?。藥物品種用得越多，出現(xiàn)相互作用的幾率越大，必須引起注意。 兒童應激能力較差，對藥物較敏感，極易發(fā)生藥物不