凍結(jié)肩的診療進(jìn)展-wenkub
2023-07-08 18:23:55 本頁面
【正文】 結(jié)肩患者關(guān)節(jié)囊組織中金屬蛋白酶及其特異性抑制物mRNA的表達(dá)均有明顯升高，而采用合成的金屬蛋白酶抑制劑可以誘發(fā)模型動物凍結(jié)肩的發(fā)生，因此金屬蛋白酶和特異性金屬蛋白酶抑制物的異常表達(dá)可能參與了凍結(jié)肩的致病過程。35%的患者存在輕到中度的疼痛，6%的患者存在嚴(yán)重的疼痛和功能障礙。自然史通常凍結(jié)肩被認(rèn)為是一種自限性疾病，病程在1～3年不等，其過程又可以被分成相互重疊的三個階段:第一階段為疼痛期，以肩關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛加重為主要特點，夜間疼痛明顯，伴有肩關(guān)節(jié)活動范圍減小，一般持續(xù)2～9個月。凍結(jié)肩很少在同側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)，但20%的患者對側(cè)肩關(guān)節(jié)會出現(xiàn)類似的癥狀，14%的患者雙側(cè)同時發(fā)病，值得注意的是這部分患者5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)80%。1934年，美國外科醫(yī)生Codman第一次提出‘凍結(jié)肩’這一稱謂，并對其臨床特征進(jìn)行了描述:“位于三角肌止點附近的慢性疼痛；睡眠時無法向患側(cè)側(cè)臥；肩關(guān)節(jié)上舉和外旋活動受限；沒有明顯的壓痛點；正常X線表現(xiàn)”。此后Nevasier通過組織學(xué)檢查證實凍結(jié)肩的主要病理改變是盂肱關(guān)節(jié)囊的增厚、攣縮以及和肱骨頭的粘連，而并非是肩關(guān)節(jié)周圍的炎癥，然而“肩周炎”這一稱謂卻一直沿用至今。許多系統(tǒng)性疾病和凍結(jié)肩的發(fā)病有關(guān)，其中關(guān)系最密切的是糖尿病，%，而糖尿患者一生中得凍結(jié)肩的風(fēng)險為10%～20%，是總體人群發(fā)病率的2～4倍，除了更容易患病，糖尿患者對治療的反應(yīng)也比非糖尿病患者差。第二階段為僵硬期或凍結(jié)期，這一期疼痛有所減輕，但肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，一般持續(xù)4～12個月。由此可見，并不是所有凍結(jié)肩都會出現(xiàn)良性轉(zhuǎn)歸，相當(dāng)一部分患者的疼痛和功能障礙將長期存在。臨床評估和診斷凍結(jié)肩的診斷主要根據(jù)病史的采集和臨床體格檢查，實驗室和影像學(xué)檢查主要用來排除其它可能的全身或局部疾病。體格檢查的重點在于確認(rèn)盂肱關(guān)節(jié)的主動和被動活動范圍的丟失程度，最具有診斷意義的是被動外旋活動受限，其次累及的活動是外展、前屈和內(nèi)旋，Robinson等將被動外旋受限的程度作為判斷病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn):外旋角度大于等于45176。之間為中度。通過肩關(guān)節(jié)活動度的檢查還能夠預(yù)測軟組織攣縮的主要部位，肩關(guān)節(jié)中立位外旋受限說明攣縮位于前上方如肩袖間隙和喙肱韌帶，肩關(guān)節(jié)外展位外旋受限說明攣縮位于前下方如下盂肱韌帶，肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)旋受限說明攣縮部位在后方，如果是創(chuàng)傷或手術(shù)引起的關(guān)節(jié)外粘連，則各個方向活動均會減小。缺血性心臟病患者可能會出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛(牽涉痛)，這種情況尤其需要引起警惕，Eernstene等回顧分析了133例心肌梗死患者，其中有17例患者最初的主訴就是肩部疼痛。凍結(jié)肩的鑒別診斷包括盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、固定性肩關(guān)節(jié)后脫位、肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長頭腱炎、肱骨大節(jié)結(jié)骨折等等，如前所述，通過進(jìn)一步的影像學(xué)檢查可以較容易的發(fā)現(xiàn)這些問題，診斷的困難在于患者的癥狀究竟是來自于原發(fā)的肩關(guān)節(jié)疾病還是繼發(fā)的凍結(jié)肩，這對于治療方法的選擇是至關(guān)重要的。通過健康教育讓患者對凍結(jié)肩的發(fā)病特點、持續(xù)時間和轉(zhuǎn)歸過程有所了解，這可以增強患者的信心、減輕焦慮以及增加對其它治療的依從性，當(dāng)然也有必要讓患者了解治療可以改善肩關(guān)節(jié)活動范圍，但也可能永遠(yuǎn)無法恢復(fù)到以前的水平。即使專業(yè)的物理治療師對功能鍛煉的強度有時也難以把握，Dierks等前瞻性比較了輕柔(疼痛耐受范圍內(nèi))功能鍛煉和強化(每次超出疼痛耐受范圍)功能鍛煉對原發(fā)性凍結(jié)肩的治療效果，經(jīng)過2年的隨訪輕柔鍛煉組的治愈率達(dá)到89%而強化鍛煉組只有63%，兩者具有顯著差異，因此物理治療師應(yīng)該對患者的康復(fù)計劃
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