腦挫裂傷的規(guī)范化治療-wenkub
2023-06-10 18:17:15 本頁面
【正文】 腦挫裂傷是腦組織肉眼可見的器質(zhì)性損傷，是腦挫傷和腦裂傷的總稱，其區(qū)分以軟膜 — 神經(jīng)膠質(zhì)膜是否斷裂為準(zhǔn)，通常兩者并存。 腦挫裂傷的一些特點 經(jīng)典的概念認(rèn)為，腦挫裂傷是腦表面散在的出血灶，通常位于額極、額下、顳極、顳下和顳葉的外側(cè)面。該論點的證據(jù)是在靈長類動物腦震蕩模型中，發(fā)現(xiàn)存在腦干軸索的變性。導(dǎo)致意識障礙的最終原因是相當(dāng)范圍內(nèi)大腦皮質(zhì)功能的喪失，但具體的作用機(jī)制尚不清楚。再向外的腦組織無原發(fā)性損傷，但通常有不同程度的繼發(fā)性損傷，如缺血和水腫，從而導(dǎo)致功能障礙。 局部腦損傷和彌漫性腦損傷 兩者的發(fā)生機(jī)制不同。沖擊波也會沿顱骨和腦組織傳導(dǎo)，在某些部位集中，造成小的腦內(nèi)血腫。 動態(tài)負(fù)荷 是指作用力突然施加于腦部，作用時間 200毫秒。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞死亡。 傷后處理是否得當(dāng)： 早期診斷，及時手術(shù)，積極預(yù)防各種繼發(fā)性損害，能顯著減少死亡率和致殘率。 三個發(fā)病年齡高峰： 5歲左右的兒童 15～ 45歲的青壯年 70歲以上的老人 顱腦損傷的危險因素和預(yù)后與以下幾方面的因素有關(guān) 年齡： 兒童時期好奇心強(qiáng)，有一定的活動能力，但自我保護(hù)力差；青壯年是在社會上工作學(xué)習(xí)最為活躍的時期； 70歲以上的老年人身體活動不利，全身功能減退。腦挫裂傷的規(guī)范化治療 湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科 侯永宏 流行病學(xué) 統(tǒng)計顯示，顱腦損傷的發(fā)病率占全身各部位創(chuàng)傷的 9%～ 21%；戰(zhàn)時的發(fā)病率約為 7%～ 20%。 性別： 男性發(fā)病率高于女性，可能與男、女不同的性格和職業(yè)特點有關(guān)。 檢測手段與預(yù)后的關(guān)系： ⑴ CT檢查對于顱腦損傷及時恰當(dāng)?shù)闹委熀皖A(yù)后有重要的價值； ⑵ 顱內(nèi)壓測定超過 40mmHg，經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)，反而持續(xù)升高者，預(yù)后差； ⑶ 腦誘發(fā)電位連續(xù)監(jiān)測對預(yù)后估計的準(zhǔn)確率可達(dá)80%，腦干聽覺誘發(fā)電位消失可作為腦死亡的指標(biāo)之一； ⑷ 內(nèi)分泌功能測定發(fā)現(xiàn)空腹血糖 10mmol/L、血中皮質(zhì)醇水平升高、基礎(chǔ)胰島素水平持續(xù)處于低水平、血去甲腎上腺素明顯增高等，均提示下丘腦受損嚴(yán)重，預(yù)后不良。 機(jī)械負(fù)荷的概念 能導(dǎo)致腦部發(fā)生機(jī)械形變的作用力稱為機(jī)械負(fù)荷，根據(jù)其作用的時間分為靜態(tài)負(fù)荷和動態(tài)負(fù)荷。動態(tài)負(fù)荷比較常見，又可以根據(jù)負(fù)荷的性質(zhì)分為 接觸負(fù)荷 —— 即外界致傷物直接與頭部接觸以及 慣性負(fù)荷 —— 即由頭部運動方式改變而導(dǎo)致的頭部受力。 在 慣性負(fù)荷 所致的損傷中，如變形發(fā)生于腦組織表面，則會發(fā)生腦挫裂傷和硬膜下血腫，如應(yīng)力于深部組織，則表現(xiàn)為腦震蕩和彌漫性軸索損傷。在局部腦損傷中，創(chuàng)傷導(dǎo)致腦挫傷和血腫發(fā)生，從而出現(xiàn)占位效應(yīng)，導(dǎo)致腦移位、腦疝和繼發(fā)性腦干損害的發(fā)生；而后者則是昏迷發(fā)生的主要原因。 在彌漫性腦損傷中，致力傷導(dǎo)致軸索膜功能障礙，以及膜兩側(cè)的離子分布（主要是鈣離子分布）失衡，最終的結(jié)果是軸索持續(xù)去極化，失去神經(jīng)傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致患者廣泛的神經(jīng)功能障礙。 受傷后即刻發(fā)生的意識障礙與傷后一定時間后發(fā)生的意識障礙，在發(fā)病機(jī)制上是不同的。然而近年來該學(xué)說受到了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。在病理檢查中發(fā)現(xiàn)，出血主要位于腦回表面，但也不同程度地累及皮質(zhì)下白質(zhì)。腦挫裂傷位于皮質(zhì)，肉眼可見局部腦組織出血、水腫，存在腦裂傷者可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變呈楔形深入腦白質(zhì)。 腦挫裂傷的分布 腦挫裂傷的分布與其發(fā)生機(jī)制有關(guān)。 動物實驗和生物力學(xué)模型研究表明，在無接觸性也即慣性負(fù)荷作用于腦部，只產(chǎn)生加速性負(fù)荷作用時，才可以造成腦挫裂傷病變。 而當(dāng)頭部進(jìn)行減速運動時，例如從高處跳下，頭部撞向某些大的物體，如地面、木板等，著力面積大，局部腦損傷輕，而以對
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