【正文】 經(jīng)纖維丟失嚴(yán)重，毛細(xì)血管病變，間質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)鞘膜囊增厚。近年來通過對糖尿病患者腓總神經(jīng)的研究，認(rèn)為多發(fā)性神經(jīng)病變亦是以缺血改變?yōu)椴±砘A(chǔ)的。這些改變既影響粗的和細(xì)的有髓鞘纖維，也影響無髓鞘纖維。 (4)低血糖。 ■ 糖尿病性神經(jīng)病變分類及臨床表現(xiàn) 疼痛覺 植物神經(jīng) 溫度覺 運(yùn)動 振動 位置覺 觸覺 /壓力 ? 致病機(jī)制分類：則有以代謝異常為主之 “ 多發(fā)性神經(jīng)病變 ” (Polyneuropathy)、 以缺血為主之單一性神經(jīng)病變 (Mononeuropathy)、 以及以低血糖為主要機(jī)轉(zhuǎn)之運(yùn)動神經(jīng)病變 (Motor neurocpathy)。 會使病人疼痛 ， 尤其晚上癥狀會加劇；對溫度的感覺會日漸喪失 ?？蓮牟∽儾课弧⑸窠?jīng)分布、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、解剖、病因、治療結(jié)果等方面來進(jìn)行分類。 感覺性神經(jīng)病表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對稱的多發(fā)性神經(jīng)病，大多起病隱匿，自下向上進(jìn)展，下肢較重。 ○ 麻木型 %＞ 麻木 — 疼痛型 % ＞ 疼痛型 % ○ 麻木型：麻、木、蟻?zhàn)吒?、發(fā)冷燒灼樣、針刺癢 ○疼痛型：自發(fā)性疼痛，閃電樣刀割樣疼痛，活動后加劇，夜間、撫摩加重 ○體檢：手套襪子樣感覺障礙、四肢腱反射減弱、消失（尤踝反射）下肢震動覺障礙或消失，可有感覺性共濟(jì)失調(diào)（ Romberg征陽性） ○受到高溫、低冷或刺傷等外界刺激時，反而沒有異常的感覺。 ? 一般較急，神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常突然疼痛、肌力減退，全身無力，肌肉萎縮 ? 多在 6個月內(nèi)恢復(fù) ? 下肢以坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)多見 ? 上肢以臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)為多見 ? Dupuytren病（手部關(guān)節(jié)活動受累、屈肌腱鞘炎、腕管綜合征） ? 顱神經(jīng)病變；單側(cè)動眼神經(jīng)最多，外展、面、三叉多見，可復(fù)發(fā)，視覺誘發(fā)電位潛伏期延遲發(fā)現(xiàn)隱匿視神經(jīng)病變 ? 肌萎縮多見于手、足小肌肉和大腿肌 ? （ 3）顱神經(jīng)病變：臨床可見眼肌麻痹，發(fā)病急，預(yù)后較好。 迷走神經(jīng)對消化道的調(diào)節(jié)功能減弱 ， 可引起食道蠕動和胃排空能力減弱 ， 表現(xiàn)為上腹不適 、 飽脹 、惡心 、 嘔吐 、 腹瀉 、 便秘等 。 * 對冷刺激感受閾降低，血管持續(xù)痙攣。 ? 瞳孔與淚腺分泌障礙：瞳孔面積變小、光反應(yīng)遲鈍、散大延遲、 ? 對光反應(yīng)潛伏期延長是糖尿病神經(jīng)病變的早期指標(biāo)。這些改變多認(rèn)為系糖尿病性血管引起的持續(xù)性脊髓供血不足所致。 此外也可因糖尿病性血管病變 ， 并發(fā)腦血栓形成 ，尤其是多發(fā)性腔隙性腦梗塞和癡呆 。 ? 診斷依據(jù)，臨床有糖尿病基礎(chǔ)，存在周圍神經(jīng)損害的癥狀、體征或電生理檢測的異常 (即亞臨床DN)，并排除其它原因引起的肢體麻木、無力、疼痛。 CVR)，測量心跳變異與血壓改變?yōu)橹鳌? ? 最近利用復(fù)式動作電位反應(yīng) ， 尤其是內(nèi)側(cè)足部感覺動作電位 (Medial plantar sen_sory action potential， MPSAP)極受重視 ， 可能早期診斷糖尿病神經(jīng)病變 ， 及做為治療之指標(biāo) ? 腓腸神經(jīng)活檢：病理學(xué)檢查對臨床癥狀不典型的神經(jīng)病 ， 有鑒別診斷意義 ? 血管彩超 DN的鑒別診斷 在惡性腫瘤的發(fā)病率為 1％ ~5％，其中肺癌、淋巴瘤和胃癌的發(fā)病率分別為 ％、 ％和 ％。 83％的病灶發(fā)生于肺部和縱隔淋巴結(jié)。頭顱 CT、MRI檢查、結(jié)節(jié)病抗原試驗(yàn)（ Kveim試驗(yàn)）陽性、血管緊張素酶（ ACE）增高，有助于確診。主要為小動脈和微動脈受累，光鏡下可見玻璃樣變性、血管周圍炎性侵潤以及內(nèi)膜增厚，血管壁壞死和纖維素沉積，血管腔內(nèi)有血小板和纖維蛋白血栓。約有 10％ ~20％的患者出現(xiàn)全身性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為中等程度受累的對稱性感覺或感覺運(yùn)動神經(jīng)病，少數(shù)患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)受累，可伴有腕管綜合征和三叉感覺神經(jīng)病。 50%～ 88%有感覺性周圍神經(jīng)病。其共同特點(diǎn)是臨床病情與神經(jīng)缺血嚴(yán)重程度、累及范圍具有平行關(guān)系。主要與首先以多發(fā)性周圍神經(jīng)病 (PNP)發(fā)病者相鑒別。腓腸神經(jīng)活檢，早期可見脫髓鞘，晚期軸索變性。 近年多選用下列藥物治療： 醛糖還原酶抑制劑、 肌醇 23g/d、甲基 B12 （ 4）代謝療法 使用蛋白質(zhì)糖化之抑制物，如Aminoguanidine氨基胍 。如 Ganglioside Aminoguanidine氨基胍 ? Animal studies using aminoguanidine, an inhibitor of the formation of advanced glycosylation end products (AGEs), show improvement in nerve conduction velocity in streptozotocininduced DN in rats. Controlled clinical trials to determine its efficacy in humans (72。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英納、氟奮乃靜、阿密替林、卡馬西平等。 ④ 神經(jīng)源性膀胱。 ⑦ 陽痿。 一些神經(jīng)癥狀可以通過治療逐步減輕 ， 緩解 ， 直至痊愈 。 注意 糖尿病足的護(hù)理與預(yù)防！ 醛糖還原酶抑制劑（如 Sorbinil），神經(jīng)節(jié)苷酯類藥物（如康絡(luò)素），有利于神經(jīng)病變的恢復(fù)。 ⑤ 胃腸低張狀態(tài)可予胃復(fù)安 5～ 10mg，每日 3～ 4次。鞣酸蛋白、次碳酸鉍、中藥健脾溫腎止瀉劑。針對麻木及疼痛，可采用溫水浴、溫?zé)岑煼ā茨?、針灸治療，可有一定療效? γLinolenic acid(GIA) 亞油酸。近年國外運(yùn)用胰島素泵嚴(yán)格控制血糖對神經(jīng)病變的防治已獲較好的療效。常有 CFS壓力升高，視乳頭水腫，大部分有自主神經(jīng)功能受損。病因尚未完全明了。神經(jīng)活檢可見神經(jīng)纖維的丟失與血管灌流區(qū)有關(guān)。通常供給周圍神經(jīng)的血管構(gòu)成網(wǎng)狀，血液供應(yīng)豐富，較中樞神經(jīng)具有更高的抗缺血能力。免疫異常在發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。 CSF為淋巴細(xì)胞輕度增高，蛋白可輕度增高， 50％的有寡克隆區(qū)帶陽性。 20％ ~40％的患者起病隱匿，神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者中 50％出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)面癱， 60％的患者有顱底腦膜受累所致的腦積水和多腦神經(jīng)損害的體征。慢性或復(fù)發(fā)性者見于肺癌所致軸索神經(jīng)病變，淋巴瘤所致脫髓鞘神經(jīng)病變，前列腺癌和胃癌所致的伴有血管炎的多發(fā)性神經(jīng)病。重復(fù)性高簡單可靠 ?