【正文】 M觀察項(xiàng)目代碼0.. 事件觀察（記錄）項(xiàng)目代碼值SAN..60日常病程記錄實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目代碼觀察結(jié)果描述0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果的文字記錄SA..200日常病程記錄實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的結(jié)果觀察結(jié)果(數(shù)值)0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果（定量）NN..10日常病程記錄實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的計(jì)量結(jié)果的數(shù)值觀察計(jì)量單位0.. 事件定量觀察結(jié)果的計(jì)量單位SA..20日常病程記錄實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的計(jì)量結(jié)果的計(jì)量單位觀察結(jié)果代碼0.. 觀察結(jié)果的代碼值，條件具備時(shí)，既往疾病與家族疾病應(yīng)采用ICD代碼值SAN..30日常病程記錄實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的結(jié)果代碼檢查部位0.. 檢查（含病理）部位名稱的名稱SA..30日常病程記錄實(shí)驗(yàn)室檢查部位檢查部位代碼0.. 標(biāo)識(shí)檢查（含病理）部位的代碼SN1日常病程記錄實(shí)驗(yàn)室檢查部位代碼檢查報(bào)告單—機(jī)構(gòu)（科室）0..1 檢查報(bào)告單的機(jī)構(gòu)（科室）的名稱SAN..70日常病程記錄檢查報(bào)告單提供科室檢查報(bào)告單—編號(hào)0..1 按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢查報(bào)告單的順序號(hào)SAN..20日常病程記錄檢查報(bào)告單號(hào)檢查報(bào)告結(jié)果客觀所見0..1 檢查項(xiàng)目結(jié)果報(bào)告的客觀說明SAN..200日常病程記錄檢查報(bào)告相關(guān)客觀結(jié)果檢查報(bào)告結(jié)果主觀提示1..1 檢查項(xiàng)目結(jié)果報(bào)告的主觀說明SAN..200日常病程記錄檢查報(bào)告相關(guān)主觀結(jié)果M檢查日期0..1 檢查當(dāng)天的公元紀(jì)年日期DD8日常病程記錄檢查報(bào)告相關(guān)檢查項(xiàng)目的檢查日期檢查報(bào)告日期0..1 檢查報(bào)告的公元紀(jì)年日期DD8日常病程記錄檢查報(bào)告的報(bào)告日期檢查報(bào)告?zhèn)渥?..1 關(guān)于檢查報(bào)告的其他描述SAN..200日常病程記錄檢查報(bào)告的備注說明觀察類別0..1事件觀察（記錄）項(xiàng)目所屬的大類，如會(huì)診記錄SA..20醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目M觀察類別代碼0..1 事件觀察（記錄）項(xiàng)目所屬的類別代碼SN1醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目的類別代碼觀察項(xiàng)目名稱0.. 事件觀察（記錄）項(xiàng)目的名稱，如會(huì)診原因、會(huì)診結(jié)果SA..30日常病程記錄醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目觀察項(xiàng)目代碼0.. 事件觀察（記錄）項(xiàng)目代碼值SAN..60日常病程記錄醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目的代碼觀察結(jié)果描述0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果的文字記錄SA..200日常病程記錄醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果描述觀察結(jié)果(數(shù)值)0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果（定量）NN..10日常病程記錄醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目計(jì)量結(jié)果的數(shù)值觀察計(jì)量單位0.. 事件定量觀察結(jié)果的計(jì)量單位SA..20日常病程記錄醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目計(jì)量結(jié)果的計(jì)量單位觀察結(jié)果代碼0.. 觀察結(jié)果的代碼值，條件具備時(shí)，既往疾病與家族疾病應(yīng)采用ICD代碼值SAN..30日常病程記錄醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果的代碼檢驗(yàn)報(bào)告單—機(jī)構(gòu)（科室）0..1 檢驗(yàn)報(bào)告單的機(jī)構(gòu)（科室）的名稱SAN..70日常病程記錄檢驗(yàn)報(bào)告單提供機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)報(bào)告單—編號(hào)0..1 按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢驗(yàn)報(bào)告單的順序號(hào)SAN..20日常病程記錄檢驗(yàn)報(bào)告單號(hào)M檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果客觀所見0..1 檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果報(bào)告的客觀說明SAN..200日常病程記錄檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果描述M檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果主觀提示0..1 檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果報(bào)告的主觀說明SAN..200日常病程記錄檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果描述檢驗(yàn)日期0..1 檢驗(yàn)當(dāng)天的公元紀(jì)年日期DD8日常病程記錄檢驗(yàn)報(bào)告日期M檢驗(yàn)報(bào)告日期0..1 檢驗(yàn)報(bào)告的公元紀(jì)年日期DD8日常病程記錄檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)報(bào)告?zhèn)渥?..1 申請檢驗(yàn)的其他說明SAN..200日常病程記錄其他申請說明 診斷機(jī)構(gòu)名稱0.. 診斷機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)名稱SAN..70日常病程記錄診斷機(jī)構(gòu)名稱,參見GB/T 175381998 全國干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)M診斷日期0.. 進(jìn)行診斷時(shí)的公元紀(jì)年日期DD8日常病程記錄診斷日期M診斷類別0..1 診斷類別的名稱SA..20日常病程記錄中包含的診斷類別診斷類別代碼0..1 標(biāo)識(shí)診斷類別的代碼SN2日常病程記錄診斷類別代碼診斷順位（從屬關(guān)系）代碼0..1 標(biāo)識(shí)診斷的順位及其從屬關(guān)系的代碼，由2位數(shù)字組成，第1位數(shù)字標(biāo)識(shí)診斷順位，如第一診斷、第二診斷。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中住院病程記錄信息提供一套術(shù)語規(guī)范、定義明確、語義語境無歧義的基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范出病程基本記錄內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)病程信息在收集、存儲(chǔ)、發(fā)布、交換等應(yīng)用中的一致性和可比性，保證病程信息的有效交換、統(tǒng)計(jì)和共享。本標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中住院病程記錄內(nèi)容為對(duì)象，以數(shù)據(jù)元為標(biāo)識(shí)單元，按照摘要式目錄格式編制。2　 規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。電子病歷基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范（試行）3　 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)本數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見表（1）。第2位數(shù)字標(biāo)識(shí)診斷的從屬關(guān)系SN2日常病程記錄中包含的多個(gè)診斷的順位疾病名稱0..1 診斷出來的疾病名稱SAN..100當(dāng)前診斷的疾病名稱M疾病代碼0..1 疾病診斷在特定分類代碼體系中的代碼(ICD10)SAN..20日常病程記錄疾病代碼診斷依據(jù)0..1 疾病診斷的依據(jù)描述SAN..20日常病程記錄診斷依據(jù)診斷依據(jù)代碼0..1 標(biāo)識(shí)診斷依據(jù)的代碼SN2日常病程記錄診斷依據(jù)代碼手術(shù)/操作名稱0.. 實(shí)施手術(shù)/操作的名稱的詳細(xì)描述SAN..50日常病程記錄操作名稱M手術(shù)/操作代碼0.. 手術(shù)/操作的分類代碼SAN..60日常病程記錄操作分類代碼（參見國際疾病分類 臨床修訂版ICD9CM）手術(shù)/操作目標(biāo)部位名稱0.. 實(shí)施手術(shù)/操作的人體部位名稱SAN..50日常病程記錄操作部位名稱操作部位編碼體系名稱0..1表示各種手術(shù)、操作部位的編碼體系名稱，如SNOMEDCTSAN..50日常病程記錄操作編碼體系名稱操作部位編碼0.. 手術(shù)、操作部位在特定編碼體系中的代碼SAN..4日常病程記錄操作部位編碼（）介入物名稱0.. 實(shí)施手術(shù)操作時(shí)使用/放置的材料/藥物的名稱SAN..100日常病程記錄介入物名稱操作方法0.. 手術(shù)、操作方法的詳細(xì)描述SAN..200日常病程記錄相關(guān)操作方法操作次數(shù)0..1手術(shù)、操作方法的次數(shù)NN..3日常病程記錄相關(guān)操作次數(shù)操作日期/時(shí)間0.. 實(shí)施臨床手術(shù)、操作的日期/時(shí)間DTDT15日常病程記錄相關(guān)操作日期/時(shí)間操作編碼體系名稱0..1表示各種手術(shù)、操作的編碼體系名稱，如ICD9CMSAN..50日常病程記錄操作部位編碼體系名稱藥物用法0.. 治療疾病具體用法的描述SAN..100日常病程記錄用藥方法藥物使用頻率0.. 單位時(shí)間內(nèi)藥物使用的次數(shù)SA..20日常病程記錄用藥頻率藥物使用劑量單位0.. 標(biāo)識(shí)藥物劑量的計(jì)量單位SAN..6日常病程記錄一次用藥的劑量單位藥物使用次劑量0.. 單次使用藥物的劑量NN..3日常病程記錄一次用藥劑量藥物使用總劑量0..1 藥物使用的總劑量NN..10日常病程記錄用藥總劑量藥物使用途徑代碼0.. 藥物使用方法或途徑的代碼SN..3日常病程記錄用藥途徑（）藥物名稱0.. 藥物通用化學(xué)名稱SAN..50當(dāng)前藥物名稱M藥物劑型代碼0.. 藥物劑型的代碼SN2當(dāng)前藥物劑型（中藥類別代碼0.. 中藥使用類別代碼，默認(rèn)值為未使用SN1當(dāng)前藥物的中藥類別（）藥物類型0.. 藥物所屬種類的代碼SN4當(dāng)前藥物類型（）藥物名稱代碼0.. 標(biāo)識(shí)藥物名稱的代碼SAN6當(dāng)前藥物名稱代碼擬做的檢查0..1 擬做檢查的詳細(xì)描述SAN..100日常病程記錄擬做的檢查項(xiàng)目名稱擬做的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)0..1 擬做醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的詳細(xì)描述SAN..100日常病程記錄擬做的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱今后治療方案0..1 今后治療方案的詳細(xì)描述SAN..200日常病程記錄擬定的治療方案隨訪標(biāo)志0..1 表示是否對(duì)患者進(jìn)行隨訪LT/F日常病程記錄擬定的隨訪決定隨訪間隔（隨診期限）0..1 隨訪的間隔時(shí)間，單位dNN..4日常病程記錄擬定的隨訪間隔醫(yī)囑0..1 醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令SAN..500日常病程記錄中的醫(yī)囑特別注意事項(xiàng)0..1 其他重要說明SAN..200日常病程記錄中的特別注意事項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目類目名稱0..1 多個(gè)評(píng)估項(xiàng)目的名稱SAN..100參考健康檔案公用數(shù)據(jù)元中評(píng)估項(xiàng)目數(shù)據(jù)集評(píng)估結(jié)果0..1 多個(gè)評(píng)估結(jié)果的詳細(xì)描述SAN..100日常病程記錄中評(píng)估結(jié)果的詳細(xì)描述診療過程名稱0..1 診療過程的名稱SAN..100日常病程記錄M診療過程描述0..1 診療過程的詳細(xì)描述SAN..200病程描述健康指導(dǎo)類型0..1 如生活方式指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、就醫(yī)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等SAN..100日常病程記錄健康指導(dǎo)類型M健康指導(dǎo)類型代碼0..1 健康指導(dǎo)類型代碼SN2日常病程記錄健康指導(dǎo)類型代碼飲食指導(dǎo)代碼0..1 標(biāo)識(shí)飲食指導(dǎo)類別的代碼SN2日常病程記錄飲食指導(dǎo)代碼生活方式指導(dǎo)0..1 生活方式指導(dǎo)的詳細(xì)描述SAN..200日常病程記錄生活方式指導(dǎo) 上級(jí)醫(yī)生查房記錄自己的其他屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱重復(fù)次數(shù)定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值強(qiáng)制性標(biāo)識(shí) 文檔標(biāo)識(shí)名稱 1..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)的名稱SAN..20上級(jí)醫(yī)生查房記錄M文檔標(biāo)識(shí)類別代碼0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)的類別代碼SN2文檔標(biāo)識(shí)類別代碼文檔標(biāo)識(shí)管理機(jī)構(gòu)名稱1..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)管理機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)名稱SAN..70住院機(jī)構(gòu)名稱，參見GB/T 175381998 全國干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)M文檔標(biāo)識(shí)管理機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼（法人代碼）0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)管理機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)代碼SN22擬手術(shù)醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)代碼文檔標(biāo)識(shí)號(hào)碼 0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)的編號(hào)SAN..20上級(jí)醫(yī)生查房記錄編號(hào)M文檔標(biāo)識(shí)生效日期 1..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)開始生效時(shí)的日期DD8上級(jí)醫(yī)生查房記錄的生效日期M文檔標(biāo)識(shí)失效日期 0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)失效時(shí)的日期DD8上級(jí)醫(yī)生查房記錄的生效日期標(biāo)識(shí)號(hào)類別代碼 1..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識(shí)（證明文件）號(hào)碼的類別代碼SN2患者本人姓名M標(biāo)識(shí)號(hào)號(hào)碼* 2..2特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識(shí)（證明文件）號(hào)碼SN..30患者的住院號(hào)，床號(hào)M標(biāo)識(shí)號(hào)生效日期 1..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識(shí)（證明文件）號(hào)碼的生效日期DD8住院號(hào)、床號(hào)的生效日期M標(biāo)識(shí)號(hào)失效日期 0..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識(shí)（證明文件）號(hào)碼的失效日期DD8住院號(hào)、床號(hào)的失效日期M標(biāo)識(shí)號(hào)提供標(biāo)識(shí)的機(jī)構(gòu)名稱0..1 提供本人身份標(biāo)識(shí)的機(jī)構(gòu)或單位的名稱SAN..70住院醫(yī)院名稱、科室名稱、病區(qū)名稱M姓名標(biāo)識(shí)對(duì)象0..1